信息时代，如何再造医学职业精神

鬼才

信息时代，如何再造医学职业精神

    在理想的世界中，医生将会提升自己的能力、掌握并持续学习医学知识、避免利益冲突、公正地对待病人。但在非理想的现实中，医生受到个人、组织安排、资源、管理、经济等方面的限制和压力，从而削弱了他们的职业理想。这种理想与现实的背离让人们看到，保持医学职业精神任重而道远。
　　在现代医疗实践语境中，要完全实现职业精神的标准是非常困难的。因此，它需要新的改变和适应。
　　2002年，一些医学家起草了一份医师职业精神宪章，构造了几个基本原则、职业责任和伦理优先性。这一努力是为了回应医学中信任的逐渐丧失。虽然对医学职业精神的描述是各种各样的，但关于医生行为的一些核心的职业标准和伦理期待取得了广泛的共识。这些期待包括：保持职业胜任、尊重病人、维护病人利益、避免利益冲突等。这些原则构成了医学职业精神的基础，但它们必须在医学组织和医学实践的最新变化中得到应用和扩展。
　　新时期医学职业精神面临的5个方面的挑战
　　我们所面临的对职业精神的挑战，首先来自保持职业胜任这一方面。保持职业胜任意味着医生要在医学知识和技术快速变化的时代进行持续的学习，并保持很好的判断能力和怀疑精神。1975年，关于随机临床试验的论文只有200篇，而到2005年就增加到3万篇之多。除了信息的增长，还有很多公司设计一些相关的研究来扩大自身的利益，他们对信息的控制也促成了知识上的偏见。例如，有一项研究对12 家抗抑郁病研究机构所发表的论文和它们向美国食品和药物管理局报告的数据进行了对比，结果发现向美国食品和药物管理局注册的各种研究中有将近三分之一的研究没有公开发表研究成果。在已公开发表的研究中，尽管有94%的临床试验是成功的，但是向美国食品和药物管理局存档的试验中只有51%是正面的。
　　尊重病人这一职业要求也面临困境。传统上，医学职业盛行的是家长主义模式。在这种模式下，医生是有权威的专家。文化的变迁、治疗的多方选择、患者教育水平的提高、医学信息的普及等方面的变化，导致人们对医生有了新的期待和要求。医生的权威不断受到挑战，病人不再是消极地等待医生的诊断、治疗和决策。在这种情况下，尊重病人要求医生对病人的个体性进行评估，了解他们的背景、期待、偏好、性别、年龄等各方面的差异。有些病人坚持自己做主的权利，而有些病人却希望医生来为自己做选择。这些无疑都加大了医生的工作难度。
　　第三，病人利益优先这一道德原则要求医生始终把病人的需要放在首位，同时不让自己的个人利益和个人判断影响病人的利益。医师宪章还要求医生坚持公平分配有限的医疗资源这一公正原则。考虑到医生和病人的互动关系，其实这一点是很难做到的。一份全国性的调查发现，如果病人坚持要做核磁共振，36%的医生都会给病人做他并不需要的核磁共振。这一数据低于医生实际所做的。按照正义原则，提供不必要的昂贵服务是违反职业责任的，并且是对其他需要该资源的病人的不尊重。
　　第四个方面的挑战来自利益冲突。赢利性医疗企业的快速增长和大公司的赞助对医生造成了巨大的影响，也为医生创造了很多去医药企业工作的机会。医学科学家和医生同医药公司的关系越来越紧密，这使得人们开始关注商业利益在多大程度上损害了医学科学和医学教育的客观性，在多大程度上歪曲了医疗决策。因为这些公司与很多医生存在经济关系，而美国食品和药物管理局及医学期刊都很难找到不存在明显利益冲突的专家作为评审人。这些经济上的利益包括：咨询费、讲课费、差旅费等等。《新英格兰医学杂志》的前编辑阿诺德·约蒙就将职业精神丧失的主要原因归结于市场经济。
　　医生面临的第五个方面的压力来自时间。随着医学知识的不断增长和治疗选择机会的增多，医学活动的边界范围也不断扩大，并且管理的压力和经济的压力也越来越大，这些都使得医生的时间越来越紧张。与此同时，民众的教育水平不断提高，这使得他们在求医时很积极，有很多问题要问，客观上造成了医生和病人沟通上的压力。虽然在过去的几十年里医生花费在病人身上的时间增加了，但是由于医患接触的内容增多了，病人的期望也改变了，医生们觉得病人真正看病的时间反而减少了。时间就是金钱，尤其是当保险公司限制看病的种类，并给医生很少的报酬补偿时。医生在病人身上花的时间越多，他们的效率和收入反而会减少。
　　帮助医生在更公平的语境中捍卫病人的权利
　　医学职业精神面临的这些挑战并没有轻而易举的解决办法，但一些实践上的创新可能会有利于提升职业精神、医疗服务质量和医生的满意度。这些创新包括：信息技术和电子病历的应用；组织得当的安排来改善与病人的关系；疾病管理计划的实施；将薪酬激励与职业精神、质量目标挂钩。这些创新并非彼此独立的，其中信息技术对于其他措施的成功实施是非常关键的。如果使用得当，这些举措将会增强医生的胜任能力，更加有效地利用时间和团队合作，并帮助医生在一个更加公平的语境中捍卫病人的权利。
　　信息技术在医疗中的应用包括：电子病历、决策和教育辅助工具、备忘录、邮件、专业网站、在电脑上开处方等。这些工具为医生提供了一个非常有价值的平台，帮助医生更好地进行医患沟通、医学教育和疾病治疗。英国、澳大利亚和瑞典已经普遍采用了电子病历，尤其是在初级保健领域。
　　另外，信息技术的创新能够使全世界成千上万的医生在一起合作，评估临床试验和其他研究；能够将研究结果整合进临床实践之中，从而造福于病人；能够使医生随时随地获取相关信息来帮助进行医疗决策，权衡替代性治疗方案的受益和风险；还能够创建团队合作、进行职业之间的沟通与协调、共享病人疾病的重要信息以进行持续治疗。但值得注意的是，不管信息技术怎么完善，它都不能代替医生的智慧与判断。
　　慢性病的管理是一个巨大的挑战，它要求在长时间里提供较好的临床服务。慢性病的恰当管理取决于对病人、即时信息、医疗团队合作与沟通等进行有效的控制。高质量的慢性病治疗服务超越了单个人之间的关系，而依赖于一个系统性的团队合作，以保证必要的控制、随访、持续照顾、教育等。在美国，瓦格纳和他的同事创建了一个慢性病管理模型，以帮助有兴趣的组织改善医疗服务递送系统和临床信息系统，并且致力于提升病人的自我管理。
　　医生的薪酬支付并没有一个理想的支付模式。每一种都有利有弊。在美国，医生的薪酬支付长久以来一直争议不断，医生们一般强烈支持付费服务模式，这种模式能够激励他们努力工作。然而批评者认为这种模式会导致过度和不必要的治疗。有些人认为工资制是一个更加中立的薪酬模式，但批评者认为它会使医生工作不积极、对病人更少回应。多年以来卫生保健机构一直寻求混合的薪酬模式来克服单一形式的缺陷。最近几年，绩效工资模式得到了应用，它作为一个工具来提升医疗服务质量。如果这种模式能对医生的良好实践进行回报，那么它就能促进职业精神。如果它鼓励医生提高自己的胜任能力，那么它也能为职业目标做贡献。
　　信息技术能够使得医疗决策变得更加透明，使得医生更有责任感，并帮助管理一些利益冲突。尽管信息技术是实现职业目标的一个必要条件，但在美国，信息技术在医疗领域的发展还很缓慢。在一个整合的卫生保健系统中，医生将成为大型组织和地区网络的一部分。总之，保持职业精神是一项持续的任务，它要求医生适应组织的、技术的、经济的和文化的变迁。

    本文为大卫·梅凯尼克发表于美国《米尔班克季刊》的论文，由北京大学医学人文研究院李红文编译，在此对作者和译者表示感谢。

wmr

了解了如何再造医学职业精神。谢谢！

鬼才

在信息化时代，医生面临着诸多压力，如何面对这些压力，再造新型的医学精神，是我们这一代人的使命。
面对压力，不退缩，而不断探索控制感染的奥秘应成为当代感控人员的精神风貌。

星火

鬼才 发表于 2012-2-25 11:35

                               
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在信息化时代，医生面临着诸多压力，如何面对这些压力，再造新型的医学精神，是我们这一代人的使命。
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