《二级综合医院评审标准（2012年版）》编制说明

大宛名驹

《二级综合医院评审标准（2012年版）》编制说明

中华人民共和国卫生部                        www.moh.gov.cn                        2012-01-13

2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。医管司组织专家多次召开专题研讨会，进行实地调研，修订形成了《二级综合医院评审标准》，同时，征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见，并在征求部内各司局意见的基础上，编制形成了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（以下简称《标准（2012年版）》）。现将有关情况说明如下：     一、《标准（2012年版）》的指导原则及制定原理《标准（2012年版）》在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。     二、《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位目前，县医院综合改革试点工作稳步推进，根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求及医疗服务体系建立的需要，按照分级诊疗、双向转诊的就医指导原则，《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。     三、《标准（2012年版）》的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。     第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。     第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。     第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。     第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。     第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。     第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。     第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。     为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。     三、《标准（2012年版）》的条款分类说明《标准（2012年版）》的条款设置分为“基本”条款，“可选”条款及“县医院必选”条款。     基本条款适用于所有二级综合医院；     “可选”条款，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目，用“可选”标注。     鉴于城市二级医院所在区域医疗资源相对充足，因此，设置了部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。     目前，国家二级综合医院数目庞大，作为医疗服务体系的重要组成部分，将在实现分级诊疗的医疗服务模式工作中发挥举足轻重的作用。目前，国家积极稳妥推进县医院综合改革试点工作，《标准（2012年版）》的出台，对我国构建科学的医疗服务体系具有重要意义，必将推动二级综合医院的科学发展，使人民共享医改成果。 相关链接：卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》的通知

小小草

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美丽乌江

谢谢老师提供最新的资料，已下载学习，内容中提到医院感染管理部分还是很多的哈！

寒风刹雪

学习
遵照执行

楼飘渺

第四章  医疗质量安全管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。
六、手术治疗管理与持续改进
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
十六、病理管理与持续改进
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
十九、医院感染管理与持续改进
（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
二十、血液净化管理与持续改进
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染‰。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管导管所致血行感染‰   
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。

249277344

我们连2011版的都还没搞懂，怎么2012版的就出来了？我们岂不是又得重头开始？

jlfu

已经看到了2012年版的《二级综合医院评审标准》，需要进一步学习研究。

fcqxf

谢谢老师提供信息，谢谢

zhongye

谢谢老师提供的2012年版的《二级综合医院评审标准》，已下载学习。

afxrmyy

(一）呼吸机相关肺炎感染‰。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管导管所致血行感染‰   
（四）手术部位感染%。
是不是医院感染应该0发病。这个目标有点难实现。

思空

求助：哪位老师有二级综合医院评审标准实施细则（院感部分）？

依依

这是我省的标准，希望对你有所帮助。

婉若秋水

https://bbs.sific.com.cn/forum.ph ... mp;page=1#pid856965
这里有。

yfbj65

学习自查自纠。谢谢分享！

尐锦ル

谢谢老师。   已下载学习了。

xudongsheng

标准高呀，要努力努力呀