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yryygk 发表于 2008-6-16 23:11
在此版上曾下载过" 手术切口目标性监测调查表",总感觉到有些复杂,求较为简单实用的 手术切口目标性监测调查 ...
xx手术部位感染监测登记表
监测月份： 年 月 调查日期： 年 月 日 调查人：
一、基本资料
1、科室： 2、住院号： 3、床号：
4、姓名： 5、性别： 6、年龄： 岁 / 月 / 天
7、疾病诊断： 8、住院时间： 年 月 日至 年 月 日
二、手术资料
1、手术日期： 年 月 日 2、手术医生：
3、手术名称： 4、手术腔镜使用：否□ 是□（ ）
5、手术类型：急诊□ 择期□ 6、麻醉方式：全麻□ 非全麻□
7、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □
8、危险因素评分： 得分： 分
危险因素 评分标准 分值 评分
手术时间 （h） ≤75百分位数 0
＞75百分位数 1
切口清洁度 清洁、清洁—污染切口 0
污染切口、感染切口 1
ASA评分 Ⅰ 健康。除局部病变外，无全身疾病。 1
Ⅱ 有轻度或中度全身疾病。 2
Ⅲ 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。 3
Ⅳ 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。 4
Ⅴ 病情危急，属急抢救手术。 5
9、围手术期抗菌药物使用情况：
手术前 手术中 手术后
日期 种类 剂量 途径 日期 种类 剂量 途径 日期 种类 剂量 途径
三、手术部位感染资料
1、医院感染：否□ 是□ 2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □
3、感染诊断： 4、感染日期： 年 月 日
5、病原体：
病原学检查 药敏试验
日期 标本种类 方法 结果 敏感 耐药
四、备注：
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发表于 2008-2-15 09:45
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