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来源： 医药经济报 2012年1月16日 B02版
【受访专家】中国医科大学附属第一医院感染病科副教授 张静萍
【病例分享】
患者男，58岁，既往有糖尿病史3年。反复发热、寒战5个月入院。1年前于血管外科诊断为“左髂总动脉血管瘤”，并行“人工血管置换术”，术后病情平稳。5个月前开始出现发热，体温39℃以上，初期无畏冷及寒战等伴随症状，自服抗感冒药可缓解。上述症状每隔3~5天发作一次，每次持续数小时后缓解。3个月前开始出现寒战，而后体温升高，最高达41℃。
外院治疗，头孢匹胺静脉滴注7天体温下降出院，回家后间断有寒战、高热，再次入院。血培养先后5次培养出溶血不动杆菌，选用头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注10天，联用美罗培南静脉滴注9天，寒战、高热症状仍间断出现，转院治疗。
入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 129/70mmHg。神志清楚，问话能正确回答，全身浅表淋巴结未触及，周身无皮疹及出血点，心肺听诊无明显异常，下腹正中纵向切口长约20cm瘢痕，表面无红肿。
生化检查示血常规白细胞7.77×109/L，血红蛋白为88g/L，血小板为133×109/L；尿常规示pH为6.5；肝功能、肾功能无异常；空腹血糖为9.56mmol/L偏高。
经两个部位同时采血，且反复血培养加药敏实验，培养结果示多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染，诊断为鲍曼不动杆菌菌血症。药敏实验结果大部分抗菌药有耐药，对头孢哌酮舒巴坦及阿米卡星敏感。
治疗给予头孢哌酮舒巴坦2.0g q8h，疗程24天，之后2个月头孢派酮舒巴坦2.0g q6h，疗程1个月；阿米卡星0.4g/d，疗程1个月；美罗培南1.0g q8h，疗程1个月；阿米卡星和美罗培南停药后头孢哌酮舒巴坦继续联合西环素类药半个月。抗菌治疗全程12周，患者发热间隔逐渐延长，停用抗菌药物后，无明显不良主诉，体温平稳3周出院。
【分析点评】
鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，随着抗菌药的广泛应用，其耐药现象日益严重，治疗困难、病死率高已成为医院感染的重要病原菌。鲍曼不动杆菌可进展为多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）。近年来，耐药鲍曼不动杆菌血流感染已成为医院感染的重要问题，导致了病死率增加和住院日延长。
据报道，鲍曼不动杆菌血流感染病死率为19%~34%，40%~91%的血流感染患者在ICU发病，且感染通常为多重耐药菌感染。ICU患者多数有严重基础疾病，对多重耐药菌不适当的抗菌药物治疗是和病死率相关的独立危险因素。
诊断：血培养为上
张静萍指出：“鲍曼不动杆菌血流感染的临床表现无特异性，确诊须靠血培养。”从该病例看到，明确鲍曼不动杆菌的血流感染须通过多次反复血培养，同时值得注意的是可以两个部位同时采血进行培养，增加准确性。在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染，血培养应当严格按照规范进行。诊断鲍曼不动杆菌血流感染指标为：1次或多次血培养分离出鲍曼不动杆菌，同时患者至少有以下1项症状或体征，如发热，寒战或低血压。同时除外其他疾病或不能用其他原因解释。身体某一部位有感染表现，且分析出鲍曼不动杆菌，则认为是血流感染的原发感染灶。
鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。
治疗药物：舒巴坦为基石
因β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对多重耐药或者广泛耐药的鲍曼不动杆菌感染，国外推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3~4次给药。肾功能减退患者，须调整给药剂量。用法如下：①头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。②氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。
常用治疗药物还有碳青霉烯类抗菌药，临床应用的品种较多为亚胺培南、美罗培南，常与舒巴坦联合治疗广泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌。亚胺培南和美罗培南的剂量常须1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。
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发表于 2012-1-30 10:56
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