事故调查何时才能不扣帽子

草原星空

要清除系统隐患，首先需要对事故原因进行专业分析。

    文/ 陈亚慧 《中国医院院长》记者

    9月5日，上海市卫生局在其官方网站上公布了8·24上海宝钢医院手术室火灾事故的调查报告。喧嚣一时的基于道德评判的口水仗终于平息了一些，然而细读这份1000多字的报告，笼罩我们的或许是更深刻的担忧。
    “经调查认为，火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应急反应能力不足。”多么熟悉的句式和措辞！多么笼统而普适的调查结果！“存在薄弱环节”简直就是一顶魔术帽，因为它几乎适合于所有的事故归因。戴着这顶魔术帽，相信各大医院已经开始了例行的消防整顿检查。但是查什么呢？薄弱环节这只老虎到底在哪里？这起事故给其他医院消防管理的警示作用究竟在哪里？
    我们再看看美国消防协会（NFPA）对1995年加拿大密西苏格市一所老人福利院重大火灾事故的调查。事发后，NFPA调查员爱德华·卡米欧到现场做了仔细的实地考察，并进行了两天的文献研究和事件分析，最终形成了一份翔实的调查报告。其中的分析结果显示，造成火势蔓延的主要原因在于：1．建筑物内缺少自动水喷淋系统(除地下室以外)；2．发现火灾后，未能关闭起火房间的房门；3．室内及走廊的装修材料为可燃物；4．工作人员缺乏消防安全训练。
    需要解释的是，为了从火灾教训中获得真正能够促成改进的启发，NFPA多年来对全球范围内一些具有特别教育意义和技术特点的火灾进行了研究并形成报告，报告中所有的资料和细节都建立在尽可能全面的数据和实地勘查之上。
    对比我们的调查报告，关键细节几乎只字未提。比如，2号手术室的空气净化器为什么会起火？何时购买？保修记录在哪里？起火时是哪个部位发生故障？21时45分，护士发现火情，而直到21时56分，上海市应急联动中心才接到报警，那么自动报警装置哪里去了？发现火情的护士从2号手术室跑出来的时候是否随手关门？类似疑问在报告中均未有交待。而根据NFPA的调查统计，在很多医院火灾事故中，没能及时关门是造成火势蔓延以及病人窒息的重要因素之一。
    在美国，医疗设施的消防安全水平仅次于核电站。不管是从消防设施还是日常管理来看，医疗机构都被认为是美国最安全的公众聚集地。这得益NFPA长期的努力以及医疗机构对《生命安全规范》的严格执行。一般而言，火灾事故有三道防线：被动阻火设计、主动控火措施以及外来救援措施。由于医院、疗养院等医疗机构的病患人员是典型的弱势人群，他们在火灾等紧急情况下很可能因为行动不便而不能自主疏散撤离，因此防火分隔和初期控制就成了两个最重要因素。
    著名的海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。而要清除这些系统隐患，首先需要对事故原因进行专业分析，不是说空话扣帽子。只有这样，我们才能从事故中真正汲取教训，体现对逝者和生命的尊重。

老朽

愿你快乐每一天，开心每一刻！

草原星空

老朽 发表于 2012-1-26 19:12

                               
登录/注册后可看大图

愿你快乐每一天，开心每一刻！

谢谢老朽超版，新年快乐！
今天偶尔在《中国医院院长》杂志看到这一篇文章，就转了过来，在感控工作中我们的教训很多，却无从吸取可借鉴、可操作的经验。
在喜庆的节日中谈这样的沉重话题似乎有些不妥

石磊--wxmsl

请把你的这一观点放到：呼吁，请按核定床位数收治病人----------中去！！！！

沧海一粟

医院在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应急反应能力不足
疑问：既然是手术室发生火灾，怎么还是“手术室等特殊区域”这个等是哪个区域啊？再说了应急预案缺失就能造成医务人员应急反应能力不足吗？如果不缺失,失火的时候医务人员还有时间阅读并参照应急预案来救火吗？搞笑吧?

草原星空

沧海一粟 发表于 2012-1-27 19:37

                               
登录/注册后可看大图

医院在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应急反应能力不足
疑 ...

所以这样的调查报告何以服人？让别人以何为借鉴？就象我们所熟知的感染暴发事件一样，每次我们想从中吸取教训，可是我们能从中吸取哪些教训呢

高山雪莲W

读了这篇文章值得深思，事故调查目的是亡羊补牢，调查出真正的原因，从事件中吸取教训，学学国外的做法是有益的。
是啊，我们看到的事故调查报告多为不痛不痒的官话。

无心插柳

写事故调查的人不懂行，一看就是非专业人士所写。官话和模糊语言还说明一个问题，认真踏实干实事的人少了，整个社会都浮躁。