台湾－－感染管制成效指标衡量

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感染管制成效指标衡量

王复德1,2,3陈瑛瑛1颜慕庸3,4陈宜君5施姗汝1

1台北荣民总医院感染管制室2台北荣民总医院内科部3国立阳明大学医学系
4台北市立联合医院5台湾大学医学院内科、台大医院内科部感染科、感染控制中心

院内感染会造成罹病率增加，甚至可能是死亡的重要因素，对于病人照护与临床结果有很大的影响，亦导致沉重的财务负担。而查核机制是改善及预防院内感染的策略之一。透过抉择查核主题、定义指标与标准后，搜集资料、测量成效，并与标准进行比较；尔后，修正实务内容并进行改善，且藉由反覆操作并持续改善，以达「减少健康照护相关的感染风险」之目标。因此医疗机构除了应拟定并进行感染管制计画来保护病人与工作人员外，亦可透过查核机制和成本效益分析等方法，衡量执行感染管制策略的成效。

前言

病人进入医院就有可能得到院内感染，在英国，住院病人大约有9%的机率会得到院内感染，换言之，每年至少会有100000个院内感染的个案；而得到院内感染的后果小从身体不适到住院天数延长或永久性失能，甚至导致部份病人的死亡[1]。
医院感染管制与预防的目标为保护病人，保护健康照护员工、探病者和其他在照护环境的任何人，以及尽可能应用成本效果方法完成前两项目标；这些计画目标促使阻断及预防院内感染的传播或发生，对每一家健康照护机构而言，发展特定目标与感染管制目标达成与否的测量方法是很重要的[2]。
而目标达成与否的测量方法应包含三大部分，即测量保护病人的程序、政策或计画是否具效用？保护健康照护提供者的程序、步骤与政策是否有效？以及这些政策、程序与步骤是否具成本效用？院内感染预防与管制计画之所以可以成功是因为可透过科学方法来执行计画，而这些计画多是以品质保证与风险管理活动来进行的；如此一来，将可引导更多机构利用流行病学工具及原则来进行感染管制，甚至是健康照护机构的品质改善计画[2]。
近年来，美国各州花费在健康照护上的成本越来越高，用以降低医疗处置不良事件的策略也越来越重要；院内感染是最常见影响住院病人的并发症，当预防策略正值愈益重要之时，更须证明这些策略是能有效降低院内感染，且具成本效益的[3]。在台湾，自实施西医医院基层总额支付制度后，因为医疗经济资源受限，医界面临成本压缩与资源利用限制的压力，因此，医院对健康照护与感染管制的经济评估显得日益重要[4] 。国内便有研究指出，当病人发生院内感染，每位病人所需花费的成本会增加约115710元，住院天数则是会增加18.2天[5]。因为各家医院的财务资源有限，医院的行政与医疗人员愈益重视院内感染与感染管制的经济评估，企求降低医疗成本。

院内感染查核

院内感染查核是医院感染管制的策略之一，因为院内感染会对病人照护、生活品质以及临床结果造成很大的影响。而院内感染查核内容应该包含病房与各部门感染管制政策、医院环境中微生物安全性与清洁，以及健康照护设备等。美国国家临床卓越研究院(National Institute for Clinical Excellence; NICE)即针对临床查核提出一查核循环系统，此循环系统包含五个步骤(图一)，包括一、选择查核主题；二、详细说明操作标准；三、搜集资料并测量成效；四、修正实务内容，进行改善；五、反覆操作与持续改善。详细内容如下所述[6,7]：

一、选择查核主题
主题的选定须经审慎的思考与计画，而选择主题的考量因素包括：
1.该主题是否需花费许多成本、资源、或是其执行过程中会对工作人员产生危险？
2.医院是否有足够的证据显示发生了严重的品质问题(例如病人发生并发症的比率很高)？
3.该主题是否有实证可协助指标的设立(例如透过文献回顾或全国临床指引等)？
4.该主题是否与全国的查核计画有关？
5.该主题是否与国家政策的执行有密切相关？
6.对于医院而言，该主题是否确为最需先着手进行查核的？

二、详细说明操作标准
在标准设立方面，标准含括结构、过程、结果三部分，结构面的标准是有关于组织的资源及资源的可得性；过程面标准的内容是指组织利用这些资源做了哪些事情；而结果面的标准主要是在衡量执行健康相关活动的效果。例如，对院内感染进行查核时可把重点放在是否能提供充足的隔离设备(结构面)、洗手消毒的遵从度(过程面)、或者是手术部位感染率(结果面)等。

三、搜集资料并测量成效当搜集资料时，必须要小心发展资料搜集的工具，选择适当的抽样方法，并于资料搜集前对搜集者进行训练，以提升资料的一致性；此外，在查核计画初期就必须先确定资料分析的方法，因为分析方法会影响资料搜集的方法。在进行资料分析时，方法切忌过于繁复，结果的呈现亦应力求简洁易懂。

四、修正实务内容并进行改善在进行实务修正之前，须先了解进行修正实务操作可能产生的影响，包括改变是否会对团队运作的效果有所影响、对医疗服务使用者及医院的意义为何？此外，亦需调查进行修正所存在的潜在障碍。另外，查核项目的结果应避免仅仰赖资讯回馈或单凭书面的教学内容(如临床指引)来修正实务操作；而是应以较多元化的介入方法，如互动式教育介入，包括主动接触( outreach)、手册或电脑提示系统、决策支援等确实有效的方法，甚至是重新制订流程来进行改善，如此对实务的修正始有较大的助益。

五、反覆操作与持续改善查核的主要目标为改善绩效，而持续改善也是非常重要的。进行实务内容的修正之后，必须再重复着同样的步骤，包括抽样、资料搜集、资料分析与测量等，以评估修正后的成效并持续改善；若团队所拟订的绩效目标无法达成，必须对计画内容进行修改，或是新增介入方法。而欲维持改善的成效并持续改善，则须由管理阶层来建立激励因子，以支持持续品质改善，并将查核计画与医院的其他品质改善系统进行整合；此外，若能塑造正向的组织气氛，即从查核活动到品质改善，医院内每个人都能了解并支持整个过程，对于持续改善将有很大的帮助。

感染管制品质指标

品质指标的设立包含结构、过程与结果三部分，以下将针对国内既有之查核指标分段叙述之：

一、结构面与过程面指标
在感染管制监测的结构面与过程面，卫生署疾病管制局拟出了相关的监测内容。疾管局所研拟的医院感染管制查核内容，适用于依据医疗法规定申请设置符合医疗机构设置标准并领有开业执照的医院。查核项目的拟定是依据医疗(事)机构传染病感染管制及预防接种措施查核办法，及经中央卫生主管机关指示执行之防治措施研拟，并参考新制医院评鉴之架构与医院个别差异修订；再经由召集全国卫生局代表协商讨论，并经卫生署医院感染控制专家咨询委员会议通过[8] 。
而医院感染控制的查核应考量医院个别情形，选择适当的查核表及查核项目予以评量。疾管局2007年将医院感染管制查核对象分为两类，一为医学中心或经评鉴合格的教学医院，二是旧制评鉴的地区医院、专科医院、未申请评鉴的医院以及新制医院评鉴的社区医院。此查核项目共为11项46目，内容为前次查核建议事项是否有所改善；院内感染管制组织；配合主管机关政策对传染病进行监测及通报；发烧筛检及发烧病患处理；住院之疑似或确定法定传染病病患之隔离措施与接触者追踪；不明原因发烧或疑似新兴传染病(如： SARS、人类H5N1流感)病患之院内感染防治规定；院内全体员工(含外包工作人员)健康及体温监测；个人防护装备；隔离病房、急诊、护理站、检验室等洗手设备及相关硬体设施；医院感染管制教育训练；以及危机处理[8]。

二、结果面指标

在感染管制监测的结果面，主要是院内感染率的稽核，此亦为医院评鉴的重点之一。在国内，对于医院在感染管制方面的品质监测与评鉴，医策会于1999年参考美国马里兰州医院协会所制订的医疗品质指标计画，作为发展国内的医疗品质指标；其中与稽核院内感染的相关指标有两项，即加护病房医疗装置的院内感染以及手术部位感染[9]。在加护病房医疗装置相关的院内感染方面，监测内容主要为病人使用侵入性装置相关的感染率，监测范围为综合科、心脏科、内科、外科、内外科加护病房等；而手术部位感染的指标则是依各种感染危险因子(包括麻醉计分、伤口分类、手术时间)予以分类，计算各外科手术的伤口感染率[9]。另外，台湾医务管理学会则是参照马里兰医疗品质指标功能性区分之模式为主架构、以Donabedian的评估模式为辅，建构台湾健康照护指标系列(Taiwan Healthcare Indicators Series; THIS)，内容涵盖医院门诊、急诊、住诊及加护病房等四部分；在139项的指标当中，有11项是计算院内的感染率，有4项是监测手术前后抗生素的使用情形[10] 。

而在美国，国家院内感染监视系统(National Nosocomial Infections Surveillance; NNIS)之资料所涵盖的范围包括成人与儿科加护病房、婴儿室及手术病人[11]。在成人与儿科加护病房监视方面，是以特定加护病房的病人数、住院人日或插管人日数为分母，来计算加护病房的院内感染率；婴儿室院内感染率的监视也是以病人数、住院人日数或各级出生体重新生儿的插管人日数为分母进行分析；而手术病人院内感染的监视则是以接受NNIS所定义之手术步骤的病人为分母，甚至可进一步以伤口等级(wound class)、手术时间或美国麻醉协会分数(American Society of Anesthesiology score; ASA score)分层分析，考量各风险因子以计算术后病人手术部位感染率[11]。此外，美国疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)于2005年成立国家健康照护安全网络(National Healthcare Safety Network; NHSN)，其主要任务为监测病人及健康照护工作者安全。在监视病人安全方面， NHSN将焦点锁定在监测医疗装置相关感染、手术部位相关感染及药物使用相关感染；其中，医疗装置相关感染之监测是搜集因装置导管所发生之血流感染、肺炎、或泌尿道感染等；手术部位感染监测是搜集住院或门诊病人接受特定手术后所发生之SSI或术后肺炎；而使用药物相关感染监测则是搜集特定菌种的感受性试验报告或抗微生物制剂使用资料。 NHSN藉由整合NNIS、透析监视网络(Dialysis Surveillance Network; DSN)及国家健康照护者监视系统(National Surveillance of Healthcare Workers; NaSH)，将健康照护相关感染资料整合为单一的国家型资料库，并将取代上述三项监视系统[12]。
针对病人安全，有研究者提出HELPS模式(Hardware, Environment, Liveware, Patient, Software)以监控病人安全体系，HELPS模式是透过探讨以医疗人员为核心之能力软体(Liveware)及医疗人员与硬体设备(硬体设备维护与品质管控，Hardware)、环境(整体环境配置及空间防护标准，Environment)、医疗人员(医疗人员之间的互动、个人工作表现及人员配置等，Liveware)、病患(医疗人员与病人间的沟通，Patient)、软体系统(医疗人员作业流程、作业内容，Software)等因素之间的互动对病人安全之影响[13]。若将医策会、疾管局以及医管学会所设立的院内感染管制指标依HELPS模式分类，则分类内容如表一：

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感染管制标竿运用

临床不良事件的结果是美国品质保证计画中最受瞩目的项目，评估这些不良事件之结果必须仰赖于可得性高且适用于各临床状况的正确标竿率。虽然死亡率、住院天数、成本以及其他资源的使用率等测量方法都是衡量临床事件的重要指标，而院内感染则是这些临床结果中最被广为探讨，其标竿感染率以及分布比率资料可得性都很高。为监控院内感染情形，美国评鉴机构联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; JCAHO)提出了几项关于伤口感染(在术后伤口的清理与控制步骤之后而发生者)、加护病房肺炎以及血管内装置感染等的指标[14]。从NNIS系统可得知手术部位感染(Surgical site infections, SSIs)比率的平均是2.7%；然而，此比率的范围却是太广了，原因是手术程序的类型以及病人的危险因子不同所致，例如，阑尾切除术的手术伤口感染率为2.2%，而结肠手术却高达7.1%。此外，若要计算感染率，须先将病人依危险因子分层[14]。美国CDC之NNIS系统已提供了收集与比较健康相关感染率的方法，其考量伤口的等级、手术期程以及美国麻醉协会所设定的麻醉分数来设定风险指数；此外，也考量疾病严重度级分，例如合并症严重度指数(comorbidity score)或急性生理及慢性健康评分II (APACHE II)[14]。透过利用标准化的定义、监视标准以及风险分层方法来计算感染率并提供国家标竿感染率资料供院内与院外的比较；简言之，若欲以临床指标为品质保证工具，在发展标竿感染率时就必须控制病例组合及疾病严重度，以达到最适化指标(optimization)；而对这些感染的监视将可确立出长期的趋势并提供预防介入措施，以改善病人安全[15] 。
除了病人结果的比较之外，标竿比较的内容尚可包括财务资料以及品质资料。美国健康照护流行病学学会(Society for Healthcare Epidemiology of America; SHEA)指出，感染控制和医院流行病学的目标除保护病人与员工外，须同时进行成本效果分析，且感染管制人员在防范院内感染时，应重视临床结果的品质与成本效果。经济评估的方法包括成本最小化、成本效果、成本效益以及成本效用分析等[16]。在感染管制策略效益的衡量中，应包括感染管制介入前后效果的增减，例如住院天数或院内感染率的增减[4]。而在临床照护品质方面，医疗机构在确定某些方面的表现是比其他机构好的时候，必须要去分析为什么这些方面的表现会比较好，是哪些程序或步骤的操作致使可以得到比较好的结果，审慎的收集与分析资料将可以改善实务操作与病人照护结果[17]。

感染管制与病人安全

CDC指出，美国每年有两百万人发生院内感染，且估计每年约有八万人因此死亡[18]。鉴于此，JCAHO透过于每年年中提出次年度国家病人安全年度目标中，拟定一项与感染管制相关之目标，即「减少健康照护相关的感染风险」，以强调健康照护相关感染的重要性；此目标内容为：一、遵从美国疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention )所订定的手部卫生指引；二、所有与感染相关的非预期性死亡个案或因感染而造成永久性身体功能丧失的个案，皆应列入警讯事件妥善管理[19]。而台湾财团法人医院评鉴暨医疗品质策进会所订定之医院病人安全年度工作目标及策略中，亦拟定「落实医疗机构感染控制」目标，执行策略包括落实医疗照护相关工作人员正确洗手，以及将重大或异常院内感染事件视为警讯事件处理[19]。

为减少医疗照护相关的感染，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于2004年的世界卫生大会提出了几项策略，以减少感染的发生[20]：

1.医疗机构必须正视并评估医疗照护相关感染的程度与范畴。 2.采取国际间认可的测量方式来持续监测院内感染的发生率，并监督其变化。 3.对医疗照护相关感染的事件导入根本原因分析方法，并强调系统性思维。 4.发展有效的方法来达到手部清洁(Clean hands)、干净清洁的操作过程(Clean practices)、物品的干净清洁(Clean products)、干净的环境(Clean environment)、仪器的干净清洁(Clean equipment )等目标。 5.将医疗服务使用者与医疗人员同时纳入改善计画当中。

除了建议策略之外，WHO亦针对院内感染管制提出了五项改善病人安全的建议做法，内容涵盖血液安全(Blood safety)、注射与预防接种安全(Injection and immunization safety)、安全的临床步骤( Safety clinical procedures)、干净的水资源与卫生设备(Safe water and sanitation in health care)、手部卫生(Hand hygiene)等，内容如下所示[18]：

一、血液安全
1.提升搜集、处理与使用血液制剂过程中的手部卫生。
2.加强捐血者的皮肤消毒以预防血液污染。
3.提供床边安全输血操作的在职教育训练。

二、注射与预防接种安全
1.提升执行注射与预防接种时的手部卫生。
2.提升执行预防接种时自毁式注射器(auto-disable syringes)的使用。
3.确实将医疗照护机构内尖锐物品处理安全纳入医疗废弃物管理中。

三、安全的临床步骤
1.依各医疗院所的需求，提供教育训练以提升手术过程安全。
2.在手术前准备过程中，可利用含chlorhexidine gluconate或酒精性的洗手剂洗手，以降低与手术过程有关的感染。
3.确保紧急与重大外科手术的安全，包括临床步骤与仪器使用维护的最佳操作指引之可得性与落实。
四、干净的水资源与卫生设备
1.确保各医疗机构的水源与用水品质，以提升卫生，尤其是手部卫生。
2.妥善管理医疗废弃物，尤其是具高度感染感染性的废弃物。

五、手部卫生
1.透过国家政策提升手部卫生。
2.监测WHO拟定之健康照护手部卫生指引的执行情形。

据CDC感染管制专家指出，洗手是预防医疗机构内微生物散播与抗生素抗药性的重要方法；若是工作人员能确实洗手，将有助于降低院内感染[18]。有鉴于洗手的重要性， Murphy-Knoll便对护理领导阶层(nurse leaders)提出了几项手部卫生的建议[21]：

1.建立并执行多元化的计画来改善手部卫生相关实务。
2.每位护理领导者都遵从疾管中心所拟订的手部卫生要求。
3.以身作则，确实执行良好手部卫生指引，让自己成为其他护士及工作人员的典范。
4.极尽所能让手部卫生成为医院主要的政策，并确保有充足的领导者与财务支持。
5.鼓励病人与家属要求工作人员洗手。
6.将海报或单张张贴于洗手槽旁与洗手间里，提醒工作人员正确洗手。
7.监视洗手情形并予以资讯回馈。
8.监督病人使用酒精性干洗手剂的情形。

希冀藉由加强落实院内手部卫生，以协助改善院内感染管制、达成CDC所订定之「减少健康照护相关的感染风险」目标。

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结语

院内感染与死亡率、罹病率有关，且会导致沉重的财务负担。英国每年因院内感染而死亡的个案高达5000人，耗费国家卫生事业金(National Health Service; NHS)10亿英镑；平均而言，当病人得到院内感染，其住院天数会是无感染病人的2.5倍，且其医疗成本会比无感染病人多出3000英镑[22]；而台湾则有研究估计，医学中心每年加护病房发生院内感染的额外医疗成本约两千三百万元[5]。欲有效控制、预防及处理院内感染，感染管制的测量是非常重要。

近30年来，NNIS系统已成为健康照护相关感染的主要监视系统，此系统从1970年的62家医院，到2000年全美已有42州超过300家医院参与其中；NNIS系统的主要目标是清楚说明健康照护相关感染的流行病学、建立相互比较的标竿率，及宣导医院流行病学与院内感染监视[23]。对于感染管制计画的实施，Murphy建议应先建立计画、资料管理，之后分析感染率与设定标竿，最后则是教育员工及成果改善[24]。感管计画的设计与稽核方面，颜慕庸于2004年提出了后SARS纪元感染管制设计及调整评鉴方针的建议，内容包括强调重视员工安全、洗手设备之布建及内化、动线管制、改善疾病通报系统，并培训及维持院内感染管制专业人才[25]。在进行院内感染管制的查核与资料搜集分析后，应公告查核结果，并将感染管制成效的资讯回馈给健康照护提供者，且必须定期地透过评估顾客满意度、适当性、效率、效益、效能、时序以及可获得性来评核所有感染管制计画的成效[26,24]。此外，若能引进工业管理界行之有年的品管手法六标准差(6 sigma)，以流程管理为导向，透过界定流程问题、搜集资料以测量工作流程绩效、分析流程的优缺点、改善流程、与控制新流程，进行感染管制系统的改造；经由高阶管理者由上而下推行六个标准差，将执行内容与流程改善的观念深植每个组织成员，使感染管制系统能突破现况，进入新的局面并保持不坠。

志谢

本文得以完成，感谢疾病管制局计画编号DOH96-DC-1010经费支持。

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rover007

好资料，学习中，谢谢！:handshake

1995薰衣草

虽然国情不同，但很值得借鉴！

柳莹依

"而目标达成与否的测量方法应包含三大部分，即测量保护病人的程序、政策或计画是否具效用？保护健康照护提供者的程序、步骤与政策是否有效？以及这些政策、程序与步骤是否具成本效用？院内感染预防与管制计画之所以可以成功是因为可透过科学方法来执行计画，而这些计画多是以品质保证与风险管理活动来进行的；如此一来，将可引导更多机构利用流行病学工具及原则来进行感染管制，甚至是健康照护机构的品质改善计画[2]。",从前言部分就看到了感染控制的务实性，非常希望大陆的查核标准去掉形式，向台湾同行学习。从整个衡量指标来看，台湾及香港都是在找寻经济最小化与控制成效的最大化的平衡点。谢谢jiexi ！:handshake

柳莹依

你的用词不正确，不叫国情不同，应该是体制不同。台湾与大陆都同属中国。

西北耗子王

很好的资料，值得借鉴学习，开拓思路！

brad0413

整个思路是围绕建立“hygiene hospital"和"patient and healthworker safety"来思考，与国内思考完全不同，国内一上来就是消毒或灭菌。环境的污染造成进一步的危害

老fat

下载了，很好的资料，好好学习，

郑州平平

很好的学习资料。谢谢！

爱卫生

3# jiesi

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8210

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xysy1688

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梦烟（依然93）

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珠珠

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小雨点儿

回复 1# jiesi

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宫圆圆

虽然国情不同，但很值得借鉴！

江南天使

虽然看见此篇文章时已经十多年了，仍然值得借鉴