来自神经外科专家对有关中枢神经院内感染诊断标准的解读

阳光

对《医院感染诊断标准(试行)》中有关中枢神经系统院内感染诊断标准的解读

                               
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2011-07-14 19:27
卫生部办公厅于2001年1月3日下发的《医院感染诊断标准（试行）》沿用至今。下文黑色字体是文件中对中枢神经系统感染诊断的具体标准，红色字体是本人对该诊断标准的解读。

中枢神经系统院内感染的诊断标准
一、细菌性脑膜炎、脑室炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1．发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
开颅手术病人术后几乎均存在发热、头痛、脑脊液呈炎性改变（指轻度白细胞增高）。
2．发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
开颅手术病人术后几乎均存在发热、头痛、脑脊液白细胞轻至中度升高。
按照预防性应用抗菌药物的基本原则（见前篇博文），多数病人均需要预防性使用抗菌药物，病人症状体征的消失并不一定是抗菌药物治疗的结果。

3．在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:
⑴脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。
⑵有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
⑶脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。
⑷新生儿血培养阳性。
根据这一标准，开颅手术患者绝大多数均可以诊断为院内感染。

很显然，具有上述表现的开颅手术后患者中确有一部分的确是发生了院内感染（颅内感染），但更多的是术后正常的病理生理过程，并未发生颅内感染。
这一过于宽松的诊断标准带来的问题是，临床医生究竟该不该对此类患者按颅内感染进行治疗。
如果按颅内感染进行治疗，对于其中的绝大多数患者来说并无必要，造成抗菌药物的滥用。
如果不按颅内感染进行治疗，一旦真的发生颅内感染，则难辞其责。因为按照卫生部的诊断标准已经构成颅内感染的诊断，必然要承担对颅内感染诊治延误之责，在医患纠纷中处于必败的地位。
难啊！

——转自北京博爱医院神经外科主任孙炜博士的博客http://neurosurgeon-sun.blog.sohu.com/178470826.html

风雨同舟

上述3条诊断标准中，第1、2条是针对非手术患者；第3条涉及手术感染。

星火

预防胜于治疗。对于高危因素应对要早。

柳莹依

临床能有这么认真思考的医师值得庆幸,也为该诊断标准的修订从临床的角度提出了意见.

蓝雪0816

1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
开颅手术病人术后几乎均存在发热、头痛、脑脊液呈炎性改变（指轻度白细胞增高）。
请问：这些表现是手术应激引起，还是微生物因素所致？
2.一些资料中提到：MRSA检出率高的医院可以选择万古霉素预防神经外科手术部位感染。
请问：MRSA检出率高的含义和具体算法。
烦请赐教。谢谢！

阳光

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 08:27

                               
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1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓 ...

试着回答一下吧：
第一个问题：开颅术后均可引起无菌性脑膜炎，或称非细菌性脑膜炎，其机理尚不清楚，多数认为是由于非细菌性物质（如血液或肿瘤等）对脑膜的刺激。无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎两者在临床表现上没有统计学差异，但在无菌性脑膜炎病例中，脑脊液中的白细胞计数通常较低。
第二个问题：MRSA检出率高的意义应该和耐药菌增多的原因是一样的，一是抗菌药物滥用导致产生增加，二是传播增加，例如手卫生、环境清洁消毒不到位。个人理解，MRSA检出率的具体算法应是MRSA占总分离金葡菌的百分率。
欢迎继续探讨。

阳光

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 08:27

                               
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1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓 ...

就第二个问题，又请教了拙凌斑斑，建议再学习一下济南年会赠送的《多重耐药菌感染控制最佳实践》分册，看看还有没有更好的答案。我们共同学习后再继续探讨好吗？

蓝雪0816

谢谢回复！继续请教您：
对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？
MRSA检出率多高才可以用万古霉素预防手术部位感染？
您所在医院用万古霉素预防吗？什么情况下用？有什么经验可以分享吗？
很遗憾，没有参加济南会议。准备购买这套丛书，买来后好好学习。

阳光

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 17:52

                               
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谢谢回复！继续请教您：
对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？
MRSA ...

“对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？”这实在是个难题啊。疾病的诊断依赖于临床症状、体征、实验室检查、其它辅助检查等几个方面，最终的确诊是需要实验室结果支持的，不能靠猜测。所以，这个问题我没办法回答。
“MRSA检出率多高才可以用万古霉素预防手术部位感染？”这个需要查阅文献吧，我先找找看。
我们医院不用万古霉素预防用药，但病人出现颅内感染时或者有潜在的颅内感染情况时会使用万古霉素。
另外，强力推荐那套书，真的值得拥有。

蓝雪0816

阳光 发表于 2012-6-7 22:09

                               
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“对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？”这实在是个难题啊。疾病 ...

谢谢杨博士的回复！今后还会向您请教。

阳光

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 22:15

                               
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谢谢杨博士的回复！今后还会向您请教。

这里有上传的3份资料，美国2011年神经外科预防使用抗菌药物的草案https://bbs.sific.com.cn/thread-57651-1-1.html，你可以先看一下。

蓝雪0816

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 22:15

                               
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谢谢杨博士的回复！今后还会向您请教。

博士是个虚衔，学识才是硬道理。哈哈

蓝雪0816

太有料了。谢谢分享了新的资料！

kyyk

谢谢了

风雨同舟

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 17:52

                               
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谢谢回复！继续请教您：
对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？
MRSA ...

为何不能取得脑脊液呢？做个腰穿不就可以达到目的了嘛。

蓝雪0816

风雨同舟 发表于 2012-6-9 12:55

                               
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为何不能取得脑脊液呢？做个腰穿不就可以达到目的了嘛。

神经外科医师是这样说的：颅内感染时，颅内压偏高，此时腰穿取脑脊液，可能会导致脑疝。

红叶飞舞

阳光老师你好，最近我院神经外科有5例患者出现脑脊液中白细胞数高，1例1000多，2例2000多，1例5000多，1例8000，患者有发热，血常规符合感染血象，经过用药和腰穿(进行脑脊液置换)，治疗效果很好，多次脑脊液培养无菌生长。医生说不是颅内感染，多次和科室沟通，讨论可能的环节，但是没有确切的答案。我也很郁闷，今天看到你的帖子，所以想麻烦您，我的问题是，脑脊液中白细胞升高到多少为异常？导致的因素有哪些？

阳光

红叶飞舞 发表于 2012-10-30 10:51

                               
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阳光老师你好，最近我院神经外科有5例患者出现脑脊液中白细胞数高，1例1000多，2例2000多，1例5000多，1例8 ...

颅内感染的诊断标准（Harrison标准）：
1、临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）
2、脑脊液常规+生化：WBC＞1180×106/L，糖定量＜1.9mmol/L，蛋白定量＞2200mg/L
3、脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性

具有潜在性颅内感染的标准：
1、具有颅内感染的危险因素：颅底骨折脑脊液漏，开放性颅脑损伤，手术时间＞4H，＞2次手术（因多发或迟发血肿）
2、脑脊液：WBC（100-1000）×106/L   WBC/RBC＞1：500
3、脑脊液中WBC呈上升趋势。

需要结合临床，排除其他部位的感染，有颅内感染的危险因素存在；脑脊液提示为感染表现（核细胞增多，蛋白增高，糖降低）。脑脊液培养的阳性率是非常低的，原因包括多方面（采样时机，培养基的选择，采样运送保存等等），而临床医师常常会回避颅内感染的诊断，但常常又会选择经验性治疗且取得疗效，这样其实我是算做颅内感染的，与临床医师沟通时，大家也都心知肚明的。
你们近期出现5例这样的病人，是需要引起高度重视的。需要详细地分析每例病人的情况，必要时做流行病学调查，看看是否存在共性的问题。

lyl

我把你们的对话都收藏了，很有意思，学习了。

红叶飞舞

阳光 发表于 2012-10-30 16:34

                               
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颅内感染的诊断标准（Harrison标准）：
1、临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）
2、脑脊液常规 ...

谢谢阳光老师的及时回复，已经和临床沟通过，操作和以前没有不同，他们也很纳闷，所以我到论坛中请教专家，恶补相关知识，我会按照您的建议进行调查。