急性阑尾炎围术期：因病制定抗感染策略

星火

李坤（山东省第一劳教所八三医院外科主治医师）

来源：医药经济报2012年1月9日D11版


病例摘要
患者，女，28岁。因“反复右下腹疼痛伴恶心，纳差2周”入院，自诉从2周前开始，患者无明显诱因出现腹部疼痛，以右下腹明显，呈阵发性绞痛发作，无腰背部放射痛，伴恶心、呕吐，无寒战、高热及黄疸，无尿频、尿急及血尿，无腹泻、便血及黑便。
诊治经过　
诊断
初步诊断考虑急性阑尾炎。诊断依据：反复右下腹疼痛伴恶心，纳差2周；查体腹软，右下腹麦氏点压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及腹部包块，肠鸣音正常；血常规检查：白细胞19.6×109/L，中性粒细胞71.4%。
治疗
患者急诊行阑尾切除术，术前半小时头孢替唑1.5g bid，甲硝唑1g tid预防感染。剖腹探查见右下腹无脓性及血性渗液，于回盲部回肠，盲部交界处可触及一包块，直径约4cm，阑尾充血，系膜轻度水肿，行阑尾切除术。术后至返病房予禁饮食、胃肠减压、静脉补液、抗炎止血对症治疗，术后诊断：急性阑尾炎，回盲部包块并感染。术后继续应用头孢替唑1.5g bid，甲硝唑1g tid抗感染。术后第2天，体温在38℃左右，引流淡黄色渗液30mL。血象升高，白细胞：20.3×109/L，加强抗感染治疗，换用三代头孢他啶控制感染。经治疗，患者体温恢复正常，WBC：4.6×109/L，引流液正常后予以拔管。术后第10天痊愈出院。
术前用药：选择二代头孢
预防性应用抗生素，可有效降低外科术后并发症的发生率，但这只是预防术后感染的综合措施之一。正规、准确的外科手术。严格的无菌技术、合理的营养膳食、周到的术后护理对预防术后感染都是不可缺少的。
急性阑尾炎主要病原菌为大肠杆菌，厌氧链球菌、大肠球菌、志贺沙门菌等，《抗菌药临床应用指导原则》、《应用抗菌药物防治外科感染的指导原则意见》均指出，防治腹腔手术感染可用β-内酰胺类+硝基咪唑类，预防大肠球菌手术感染可加用氨基糖苷类。该患者使用的头孢替唑为第一代头孢，1.5g bid，甲硝唑1g tid，静脉给药。重症感染，剂量可按医嘱适当增加。有指南指出阑尾手术预防用药应选择二代头孢或头孢噻肟，必要时联用甲硝唑。该患者选择一代头孢覆盖阴性菌效果不理想。如能选择第二代头孢菌素或头孢噻肟可能效果更好。
有感染迹象，加强抗炎
术后第2天，体温在38℃左右，诉切口疼痛，无腹胀及恶心、呕吐、无黄疸，腹腔引流通畅流出淡血性液约40mL。分析因无肠道准备行急诊阑尾切除术，因肠壁水肿，术后肠瘘风险增高，注意营养支持、抗感染、保护胃粘膜（西咪替丁注射液0.4g）治疗。
术后第3天，患者体温波动在38～39℃，引流淡黄色渗液30mL。用药分析：头孢替唑用药2天，患者体温在38～39℃左右，血象升高，白细胞20.3×109/L，加强抗感染治疗，换用三代头孢（头孢他啶）控制感染。
具体分析病情，灵活处理
引流液送检培养加药敏，术后第5天回报：产β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希氏菌，敏感药物为亚胺培南，帕尼培南。用药分析：细菌培养提示产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，药敏结果提示仅碳青酶烯类敏感。虽然药敏提示碳青酶烯类敏感，该类药抗菌谱广，杀菌力强，但其全身分布广，而该患者仅切口处有感染，且经济能力较差，故未使用。仅加强换药、清创处理保持引流通畅即可。术后第6天，腹腔引流液清亮，但因患者体温正常，腹痛减轻，引流通畅。术后第7天，患者体温正常，切口无疼痛，无腹胀及恶心、呕吐。引流液清亮，＜10mL，予以拔管，切口换药。血象检查回报，白细胞4.9×109/L，中性粒细胞59%，血红蛋白91g/L，生化指标基本正常，嘱患者适度下床活动，继续营养支持。术后第10天，患者体温正常，切口无红肿、疼痛，生命体征正常，患者肠道恢复蠕动功能（已排气），予以伤口拆线后出院。
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切口感染判定标准
手术切口出现红、肿、疼痛或局部热感，切口渗液或表面有脓性分泌物，或脓肿形成后有波动感，拆线后切口流脓或裂开判定为切口感染。切口感染是阑尾炎最常见的并发症，特别是化脓性阑尾炎。文献报道感染率为10%～30%，最高时可达62.5%，比任何腹部手术切口感染率都高。
手术切口感染与否，主要决定于切口是否有细菌污染和污染细菌数量及毒力，以及适宜细菌生长的环境等。同时与患者的年龄、营养状况、机体的免疫力、阑尾的病理改变、手术技术的熟练程度及有效抗生素的应用等有关。（李坤）
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术前如何预防性应用抗生素
手术部位遭到污染或发生感染之前应合理使用抗生素预防感染。围手术期预防性应用抗生素，其目的是使手术过程中血液和组织中有足够的抗生素浓度，以杀灭手术暴露的伤口中可能发生污染的细菌，达到预防手术感染的目的，预防感染的类型包括切口感染及深部腔隙或器官感染。
经研究表明，根据手术部位、手术暴露时间、药物半衰期及抗菌谱进行围手术期抗生素用药，最佳给药时机是在手术前半小时或麻醉同期使用一次足量抗生素就能使手术部位达到抑菌作用，此时即使手术期间发生细菌污染，也因组织中的抗生索浓度较高而起到预防感染效果。手术持续时间若超过3h者，术中或手术结束前宜追加1次抗生素。以维持组织及血液中有效的药物浓度。这既提高了用药的安全性、减少了抗生素的毒副作用和耐药菌株的发生。（李坤）

星火

1、抗感染思路清晰；2、考虑围术期预防的目的；3、手术是最好抗感染；4、注重术后诊断，及时调整抗感染；5、熟悉手术部位感控等。
欢迎大家指正。。。

老土

读了之后，受益匪浅，有内容有水平。