参与临床科室会诊，医院感染管理科怎样写好会诊记录？

星火

有时参与临床科室会诊从格式/内容/建议等注意事项总感没有依据可循，近见临床药师论坛里讨论临床药师会诊记录很好。那么，从医院感染预防控制等角度，医院感染管理科怎样写好会诊记录？
请讨论：
1 会诊记录的格式
2 会诊记录的签名
3 会诊记录的注意事项（如何查阅病例等）
4 会诊记录的内容
5 一般提出哪些建议供临床参考
6.临床微生物专业人员的意见和报告的应用等
7.会诊是否需要带听诊器等查体
8.怎样协调临床药师参与者注意事项等
谢谢！
转贴临床药师会诊格式供参考（谢谢作者！）

参与临床科室会诊记录单1.doc (30 KB, 下载次数: 348)

2008-6-13 10:40 上传

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为健康护航

我不知道抢个沙发是什么意思，:loveliness: 。谢谢，下载学习了。

泉子

加上ESBLs的消毒隔离建议、病区 的耐药情况、该患者的耐药菌来源推测分析。

温暖

星火版主的提议非常好，会诊表格设计非常好，下载学习了，谢谢！
我个人认为，会诊除看病历外，要到床旁查看病人情况及治疗、护理在医院感染预防方面做的工作情况，然后，依据采取措施正确与否，进行指导，并将其指导建议写在会诊建议里面。

柳莹依

我个人认为感染管理科的“会诊”应该体现对该病人治疗预防与控制的个性化指导，首先应询问病史、体格检查、查看相应的辅助检查结果及治疗药物，并与之前的情况进行对比分析，综合分析后判断细菌培养分离到的细菌是否为本次感染的致病菌或是污染或定植。这样才能给人家提出治疗意见及需要观察及补充的检查项目，当然感染管理科的会诊还要体现出我们的特点：即预防与控制措施的建议。

[ 本帖最后由 柳莹依 于 2008-6-19 09:49 编辑 ]

幸福

严重支持，您分析的很到位，应围绕院感科的职责做好文章，找准自己的位置很重要。:handshake

绿谷

非常赞同你的看法。我院在以下情况会请我们会诊：
1、基础疾病差、病情重，病原体培养多重耐药菌
2、想用三线药物:P :P
就像5楼分析中提到综合分析后判断细菌培养分离到的细菌是否为本次感染的致病菌或是污染或定植。要知道我们治疗的是感染菌而不是定植菌。除了提出临床用药指导性意见外，还要提出如何防止院内交叉感染等建议。

楚楚

很重要的一点：会诊时必须遵守《中华人民共和国执业医师法》
第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：
（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

星火

法律意识很重要!!医院感染管理专业技术人员具有会诊资格吗?:L
除了医院感染监督外,在业务上具备诊疗资格吗?

婉若秋水

《医院感染管理办法》中所规定的感染管理科的职责，没有会诊等职能，业务权限均是指导、监督等等，出具会诊记录，似有超出我们的职责范围之嫌......:L
所以您的提醒很重要，依法执业，不可与《执业医师...》相悖，又或许这将是数年后感染管理科的职能之一，只要我们师出有名，我们会更规范的做好感控工作。

[ 本帖最后由 婉若秋水 于 2008-6-16 19:29 编辑 ]

泉子

作为临床病理学家和临床微生物学家、临床感染控制学家（希望越来越多的涌现）成长都不是什么现成 的，真是应了婉若秋水所言：知识是学出来的，工作是做出来的，路是走出来的......

记得北京大学医学毕业的临床病理学家 邹万忠 就是 专攻肾脏病理，一直不放弃 临床跟踪，积累经验极其丰富，经常参加各大医院肾脏临床病理诊治讨论，游刃有余的神劲、为人的厚道，几乎所有人在他面，什么争权夺利、浮躁、不思进取 都会 黯然！

就是大家学术讨论， 不在某个病历上签字记录，请不请、听不听由你！

再说感控会诊，非常必要！可会诊的当然有资格的是兼职医生了，ICCHINA 当然最具资质！

但是好多有为临床感控的专职人员，现在已初显资质，如：缭绕、楚楚、莲雾等，谁说将来不会出现这样的镜头：他们已习惯地被临床请去参加术前讨论、感染诊治隔离指导呢？这不就是不发会诊单的会诊吗？

知识是学出来的，工作是做出来的，路是走出来的......

dtsxyyhh

顶！知识是学出来的，工作是做出来的，路是走出来的......

楚楚

泉子说得很有道理，但这个主题是关于会诊记录的问题。
医务科经常通知我参加会诊，但我从来不写会诊记录，尽管科主任要求我写会诊记录，但考虑到“医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”，因此婉拒。由于没有时间去深究，也不知道到底能否出具会诊记录，因此这个主题需要弄明白的是哪些人具有会诊资质，以及具有写会诊记录的资质。我认为参与会诊与写会诊记录是两回事，不写会诊记录不等于不参加会诊。

斯佳丽

看了各位的评论很受启发，但我是网络新手，不知如何给各位加分。谢谢了。

泉子

回13#楚楚：

回头看原主题：[讨论] 参与临床科室会诊，医院感染管理科怎样写好会诊记录？是啊，是感控科的会诊记录，自个留着工作总结用的；内容是说给临床请会诊人听的备案；又是向上汇报给领导看政绩！不是有抗菌药物干预临床事件分析统计吗？会诊记录这个内容包括全: 可涵盖抗菌药物、清洁消毒、危险因素管理等等。

同时有会诊资格的人在医疗文书上的病例会诊记录单上的，书写感控会诊意见内容也应有上述框架！

哈哈，星火这大熊猫你的原意是什么？你出的点子，能会诊的，不签字的都能用，好小子！！！

icchina ：我建议此贴加入精华贴！具有感控工作转折点的意义！

泉子

bbsnhm:加入发言亮出自己的观点就是对论坛的的贡献！论坛就是要百花齐放！

你，我交换一个苹果，每人手里还是一个苹果；你一种思想，我另外一种思想，我俩交换i，我们有两种思想可以思考！ 加分、亮出擦出火花的点子我都笑纳！

星火

我院在感染管理科医生职责里规定:参与医院感染病例的会诊,参与危重病人(有关感染的)病例的会诊等.
赞同泉子的意见!大家可以讨论:L
我参与的会诊是接到邀请会诊单后,到需要会诊的科室了解情况(感染状况/病菌耐药情况等),根据具体情况填写会诊意见(一般是建议),如何控制感染/合理选择抗菌药物/消毒隔离/手卫生等等.临床医生根据需要和可能采纳??:L 有时还建议请临床药师或熟悉感染治疗的专家会诊,共同采取措施控制感染,临床既然邀请,会欢迎的??
顺便说明我院内会诊是免费的,是尽义务的,或许邀请会诊促进与临床的沟通,也促使自己学习:L

楚楚

看了以上各位的发言确实深受启发！不是名人说过吗？世上本没有路，走得人多了也便成了路。或许通过我们的努力，参与临床感染性疾病的会诊会成为院感科的一项重要职能！那么我们现在就练好内功，将来就可以驾轻就熟。或许大家都可以齐心协力，好好想想，我们应该从哪些方面协助临床科室诊断、治疗、消毒隔离以及预防等等，设计出一份完善的示范会诊单，对提高咱们思考问题的深度和广度都很有意义。

婉若秋水

"参与临床感染性疾病的会诊会成为院感科的一项重要职能！"期待渴望中,在广大感控人员的努力下,我们的工作范围会不断拓展!

"我院在感染管理科医生职责里规定:参与医院感染病例的会诊,参与危重病人(有关感染的)病例的会诊等."这项工作已经是星火斑竹的工作常规了,工作很前卫,必定是踏实而优秀,在院内得到广泛认可,佩服!!向您学习敬礼!!:fafdbag

[ 本帖最后由 婉若秋水 于 2008-6-18 23:27 编辑 ]

婉若秋水

听君一席话,胜读春秋册.
您是泉水叮冬,上善若水,偶是一泓秋水,既然都是水边人,还请多指教!:P

"具有感控工作转折点的意义！"支持,这是大家大腕的眼光啊!