手术部位监测登记表

蔓妮娃娃

手术部位感染监测登记表

科室：                       监测日期：     年   月   日                 监测人：
一、基本资料
床号：        姓名：        性别：        年龄：   岁    月    天        住院号：
入院日期：    年    月    日        入院诊断：1、          2、                主管医师：
出院日期：    年    月    日        出院诊断：1、          2、                        联系电话：
二、手术资料
手术日期：      年    月    日        手术医师：        手术类型：急诊□  择期□  
手术名称：        手术腔镜使用： 是□  否□（            ）   
麻醉方式：全麻□  非全麻□        切口个数：        植入物：有□  无□   
备皮： 当□   择□        切口类型： 清洁切口 □   相对清洁切口   清洁—污染切口 □   污染切口 □   
危险因素
        手术时间       （h）                                                      
        切口清洁度： 清洁□  相对清洁切口□  清洁—污染切口□  污染切口□
        ASA评分        Ⅰ   □          健康。除局部病变外，无全身疾病。
                Ⅱ   □          有轻度或中度全身疾病。
                Ⅲ   □          有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。
                Ⅳ   □          有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
                Ⅴ   □          病情危急，属急抢救手术。
围手术期抗菌药物使用情况：
手术前        手术中        手术后
日期        种类        剂量        途径        日期        种类        剂量        途径        日期        种类        剂量        途径
                                                                                       
                                                                                       
                                                                                       
术后并发症：   引流：是□否□     穿孔：是□否□      瘘管：是□否□     脂肪液化：是□否□
三、手术部位感染资料
医院感染：是□  否□        感染部位： 表浅切口 □  深部切口 □  器官腔隙 □
感染诊断：        感染日期：      年    月    日
感染症状：红  肿  热  疼   渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它
标本是否送检:  是□ 否□
        送检日期        标本种类        药敏试验结果
                       
                       
转归：好转□  恶化□  无效□  死亡□  出院□  转院□
四、随访时间及结果：
五、备注：

冰山

谢谢老师分享，借鉴学习了啊。

清风细雪

谢谢分享，下载学习了

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借鉴学习了  谢谢老师分享

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老师请教一下，这表是填完后院感科收回汇总还是怎么，谢谢

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学习了，感谢老师的分享！