特异性感染预防及经验用药

青鸟

特异性感染病种:（百度材料）
指由结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等病原体所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变，其在病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。

一、气性坏疽：潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。

　　局部表现病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

　　全身症状早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。
治疗　　气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。

　　1.紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。

　　有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

　　2.高压氧疗法 在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。

　　3.抗生素 大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

　　4.全身支持疗法少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用。
二、破伤风
破伤风的潜伏期平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。
预防　　破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射，人体内产生了抗体，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体内的破伤风毒素，不致发病。加强工农业生产的劳动保护，避免创伤，普及新法接生，正确而及时地处理伤口等，也都是重要的预防措施。

　　1.自动免疫应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫。我国有些地区已在小儿中普遍推行百日咳、白喉、破伤风混合疫苗注射。“基础注射”共需皮下注射类毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，两次注射之间须间隔4～6周。第二年再注射1ml，作为“强化注射”。这样，体内所产生的抗毒素浓度可达具有保护作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重复强化注射1ml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风；自动免疫注射已超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5ml；如伤口污染严重，则在注射类毒素0.5ml 3～4小时后，再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。

　　2.正确处理伤口，及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。

　　3.被动免疫一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。

　　现在习用的被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。它是一种异种蛋白，有抗原性，可导致过敏反应，而且在人体内存留的时间不长，6日后即开始被人体除去。因此，这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应，1次注射后在人体内可存留4～5周，免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250～500U，肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少，制备复杂，在目前尚不能普遍应用的情况下，注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。

　　伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。****与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。

　　每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并作皮内过敏试验：用0.1ml抗毒素，加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml；另在对侧前臂相同部位，用等潮红、微隆起的硬块，则为阳性，应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者，应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg（****剂量），并停止抗毒素注射。
治疗　　破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。

　　(一)消除毒素来源（处理伤口）有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。

　　(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2万～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每日再用1万～2万IU抗毒素，作肌肉注射或静脉滴注，共3～5日。新生??脐周注射。还有将抗毒素5000～1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法，认为可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。

　　如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000～6000U。

　　(三)控制和解除痉挛病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

　　1.病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg静脉注射，每日3～4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直肠灌注，每日3次）。

　　2.病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。

　　3.抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人，比较安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆碱，氯化筒箭毒碱、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每日1次。

　　给予各种药物时，应尽量减少肌肉注射的次数，能混合者可混合一次注射，或由静脉滴入；可口服的病人尽量改口服，以减少对病人的刺激。

　　(四)防治并发症补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。

　　青霉素（80万～100万U，肌内注射，每4～6小时1次）可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给甲硝唑500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7～10日。据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外，还应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，尖早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。
炭疽为一种炭疽杆菌引起的动物传染病，牛、羊、猪、犬等家畜极易受染。通过接触受染的动物及污染的畜产品和从外周污染环境吸入而传染人类。经接触、吸入、食入等方式发生皮肤炭疽，肺炭疽和肠炭疽。
        体检：注意局部病损、引流区淋巴管与淋巴结及其周围有无发炎(广泛水肿但无红、热)。有无肺部啰音、脑膜刺激征
本病潜伏期一般为3～5 天，短者12h，长者可达12 个月。
        1.皮肤炭疽 (cutaneous anthrax) 此型最多见，约占炭疽病例的95%以上。多发生于暴露的皮肤，如面、颈、肩、手和脚等处。
        (1) 局部症状：
        皮疹：开始为斑疹和出血疹，第2 日呈疱疹，肿胀区扩大，组织硬而肿胀。坏死结痂：3 天后病灶中心出血性坏死，周围有成群小水疱；第5～7 天，坏死区溃破成溃疡，血性渗出物逐渐结成炭黑色干痂，痂下有肉芽组织生成，此即炭疽痈，(如图2 所示)。黑痂坏死区的直径约为1～5cm，周围肿胀区可达5～20cm，局部疼痛与压痛不显著，有轻度瘙痒。继后肿胀逐渐消退，黑痂在1～2 周脱落，留下肉芽组织形成疤痕。淋巴结肿大，感染域局部的淋巴结可肿大伴压痛。
        (2)全身症状：发病1～2 天后出现全身反应，有发热、不适、肌痛、头痛。少数病人表现为严重的毒血症和组织疏松处的大片皮肤水肿，常见于眼脸、颈、手和大腿内侧等，而局部无疱疹等皮肤病变。此发展成感染性休克时，称为“恶性水肿(malignant edema)， 病死率较高。肺炭疽(pulmonary anthrax) 多为原发性，也可继发于皮肤炭疽，常急起干咳、低热、乏力与心前区压迫感。经2～4 天后症状加重，出现寒颤、高热、咳嗽加重、痰呈血性，同时伴胸痛、呼吸困难、发绀和大汗。有时颈、胸部出现皮下气肿，肺部仅可闻及少量湿啰音，与肺部的严重症状不相称，还可伴胸腔积液征。
        2.肠炭疽(intestinal anthrax) 有急性胃肠炎型或急腹症型。
        (1)急性胃肠炎型：突发恶心、腹痛、腹泻、呕吐，大便一般无血液，伴全身发热。多数病人于数日内恢复。
        (2)急腹症型：全身中毒症状严重，有寒战、高热，持续性呕吐、腹泻，排血水样便，剧烈腹痛、腹胀，腹部有压痛和反跳痛，可有腹水体征。
        3.口咽部感染 当口咽部感染炭疽时出现严重的咽喉部疼痛，颈部明显水肿，局部淋巴结肿大。水肿可压迫食管引起吞咽因难，压迫气道可出现呼吸困难。
        4.炭疽杆菌脑膜炎(anthrax bacillus meningitis) 多继发于其他组织器官的炭疽，通过血行传播，原发性较少。起病急骤，寒战、高热、剧烈头痛、频繁呕吐，神志障碍、抽搐和严重脑水肿等表现。
        5.炭疽杆菌菌血症(B.anthracemia) 多继发于肺炭疽、肠炭疽，亦可发生于严重的皮肤感染之后，但较少见。表现为全身脓毒症：高热、嗜睡、昏迷、出血等
1.病原治疗
        (1)严密隔离：炭疽病传染性很强，接触病人须穿隔离衣，戴口罩和橡皮手套。病灶渗出物及换药敷料、肠炭疽者的呕吐物和排泄物以及肺炭疽者的痰液等，均需焚毁，或消毒后再排放。
        (2)抗生素治疗：根据病情单独使用或两种以上抗生素联合应用，静脉给药。首选青霉素类，庆大霉素、环丙沙星、多西环素、阿米卡星等对肠炭疽和肺炭疽有良好疗效。氯霉素可通过血脑屏障，可与青霉素等联合应用治疗炭疽脑膜炎。病情稳定后，可改口服给药，可选氧氟沙星等。
        (3)抗炭疽血清治疗：用于严重脓毒症者。抗炭疽血清是为异种动物接种抗炭杆菌抗原，产生免疫球蛋白后，精制提取而成，用前须做药物过敏试验。治疗第1 天100ml，静滴或肌内注射，第2～3 天30～50ml 即可。
        2.对症治疗
        (1)脓毒症和恶性水肿者：可给予肾上腺皮质激素，缓解其中毒症状。常用氢化可的松100～300mg/d，或地塞米松10～20mg/d。
        (2)炭疽脑膜炎者：可静脉注入甘露醇液250ml，每4 小时1 次，以减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。
        (3)头痛、躁动者：应酌情给予镇静剂。
        (4)循环衰竭者：应积极抗休克治疗。
        (5)呕吐、腹泻、纳差者：应适当静脉补充营养液。
        3.皮肤病灶的处理 用1∶2000 高锰酸钾溶液清洗创口，局部涂敷青霉素软膏。禁忌搔抓、挤压和手术切开病灶皮肤，以免细菌进入血流，引起病变的扩散。［

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心如止水

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