卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》2010版

依依

以前论坛上有此讨论稿，最终定稿的这一版论坛里也有些讨论，但由于没有看到原文所以发表意见的朋友不多，先将电子版上传，请大家讨论下。文件很长，为便于查看，与院感有关内容单独挂上来。

在此非常感谢提供资料的同行朋友。






医院工作制度与岗位职责.doc (430.5 KB, 下载次数: 1731)

2012-1-11 10:10 上传

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依依

1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。
7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。
9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。
12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。
13. 床单元隔离：
13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。
13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L）溶液。
13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。
13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若
被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。
13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。
13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。
15. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。
16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。
17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。
18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。
19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

依依

1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。
8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。

依依

1．工作制度
1.1 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。
1.2 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。
1.3 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。
1.4 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。
1.5 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。
1.6 严格执行工作人员手的消毒。
1.7 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
1.8 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。
1.9 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。
1.10 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。
1.11 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。
2. 消毒隔离制度
2.1 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。
2.2 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。
2.3 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。
2.4 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。
2.5 凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。
2.6 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。
2.7 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。
2.8 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。
2.9 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。
2.10 严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。
2.11 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
2.12 工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。

依依

还有其他重点科室的管理制度，尤其是环境微生物监测方面，传染病病原体器械处理方面，与我们现在执行的不一致。
而有些检查者却依据这样的文件做为检查标准，要求医院去执行。
政策的制定者疏忽，政策的监督者又不懂，只知道以文件为依据，让基层医院工作人员无所适从。

论坛好老师

下载了，很好的医院管理资料。

xmxxcx

10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

针对治疗室的空气培养不知各位老师是如何实施的！定期是多长时间？是每月？每季度？对传染科有特殊要求吗？
请老师们发表一下意见！！！！谢谢！

草原星空

依依 发表于 2012-1-11 10:11

                               
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1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员 ...

有关院感制度的制定，是院感专业的人参与的吗？怎么这么让人怀疑呢？

明月松间照

谈几点个人看法，有不对的地方还请各位老师指正：1、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。无菌检验应在洁净度为100级单向流空气区域内进行，基层医院很难达到这个要求，无菌物品的细菌培养有多大价值啊？2、各种器械浸泡在消毒溶液中。不符合现行的供应室规范要求。3、消毒液泡手，观念太落后啦！4、每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。是否包含床头柜？

蓝色飘忆

很好的资料，下载了，谢谢！

吕永红123

已下载，谢谢依依老师。

金陵

有些制度很明显是过去的老制度，与新规定不符合。例如：供应室制度里传染病器械不是都要先消毒后清洗；空气物表培养不是每月都做；区域划分不应再有无菌区；生物监测应每周一次；物品有效期半年或以上？？？

依依

xmxxcx 发表于 2012-1-11 11:04

                               
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10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

针对治疗室的空气培养不知各位 ...

说实话，如果按此制度去执行，我们监测的频率也不够。现在只希望以后的检查者不要以这过时的制度为标准。

沉静之心

初略浏览了一下，觉得还是不全，如没有院感方面的内容？？？或许我没有看到或目录上没写完整，也没有院感管理科科长职责和相关工作制度？？？

lisa天使

有关院感方面的内容是否经过院感人的整理？感觉还是几年前的东西。

wangl7810

从制度的内粗略容阅读后，感觉制定《医院管理制度与人员岗位职责》没有院感专业方面人员参加吧，看来院感科以后不设科长吗？。

风雨同舟

某些观念已落后了。涉及院感的内容，建议请我们的院感专家把把关。新的制度应力争科学、规范；不要以过时的要求来误导基层的工作。

依依

巴中孙菊华 发表于 2012-1-13 09:42

                               
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初略浏览了一下，觉得还是不全，如没有院感方面的内容？？？或许我没有看到或目录上没写完整，也没有 ...

有“医院感染管理制度”与“医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责”。在141页-153页。

沉静之心

谢谢！那就是我还没有仔细看的原因。

yht110110

读了，真是好东西，但是也有些内容不切合实际。可能是我还需要继续学习吧。