县医院难局

落花生

            县医院难局

     后医改时代的子长县医院，对病人的挽留渐被“爱走不走”的心理取替，对新技术和新业务的探求也变成了对风险的逃避，在一些职工眼中，县医院越来越像一个小诊所。

  “我们是哑巴吃黄连，有苦说不出。”骨科医生魏兵谈起子长县医院改革后的感受时如此表示。而他的同事舒东更直言子长模式是“退回去搞毛主席的模式”，因此，“不可能成功”。

   不过，与医生们的消极态度形成鲜明反差，记者看到，子长县各个科室的病床上都挤满了人，而且普遍存在加床的现象。这与数据的乐观相吻合。根据子长县医院统计，2010年该院住院患者达到了9932人次，这比2009年的5634人次增长了76.3%。

病人数量的激增，不能不说与子长之前的“平价医院”改革及“药品集中采购统一配送”政策紧密关联。“平价的确吸引了一定的病人。”魏兵坦言。但同时，他又以一个比喻表达了自己对“平价”医改的理解：“我理解的平价医院，就是只能吃豆腐、白菜，西红柿、黄瓜吃不成，肉更想不到……你要光吃面条，肯定便宜，你上个炒菜，肯定贵嘛。”

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（续上）药品缺失之弊
      对于子长县医院来说，平价改革所带来的并不仅仅是业务量的增长。自2009年实现“药品集中采购统一配送”后，医生们发现，大量价格偏高的药品从基本用药目录上消失了。现在，即便是基本用药目录内的药品，也经常难以供应。
     “去年冬天，我们科室呼吸道病人特别多，大概一天重症病人有7-8个，都要用到大剂量的丙种球蛋白，这个药对重症病人是必须的，但是上级部门不让用。”子长县医院儿科主任闫敬雄告诉记者，从去年开始，他已多次向医院、卫生局和医改办申请采购该药，但至今未获解决。在闫看来，丙种球蛋白一药难求的主因就是价格太贵，其每支615元的价格不符合当地“平价”的政策。
对此，子长县卫生局药品配送中心主任马延峰的解释是，即便是基本用药目录内的药，配货与否也要取决于能否拿到比当地诊所和零售药店更低的价格。“我们跟东城公司（陕西省药材公司东城采供站，系子长县“药品集中采购统一配送”改革中唯一获签为全县公立医疗机构配送药品的医药经销企业）谈，东城再跟生产企业谈，因为价格确实降不下来，所以一直没谈成。”马指出，除了价格，配送中心在决定是否配送时还要考察该药品是否会以“走临床”的方式进行销售。所谓“走临床”，就是给予临床医生开单提成。“但这种标准是很难拿捏的，以前很多药，医生都是有提成的。”马表示。
     而子长县医院院长吴建军在给闫敬雄的答复中则指出，医生在开具丙种球蛋白处方时，必须经过科主任闫敬雄的签字才算合理。“丙种球蛋白太贵了，”吴建军称，“太贵”就意味着可能有“走临床”的空间，他出台这样的政策，就是为了规避这样一种“可能”。
     当然，医院缺药的另一大原因还在于，东城的配送率本身就不够高。“基本目录里的药肯定是够的，如果配送（率）能做到95%，甚至90%以上，基本上药就全了。”吴建军表示。但该院一位医生透露，目前东城的配送率还不到70%，远远达不到80%配送率的要求。
     以止咳药甘草片为例，医改前，该药在子长县医院售价18元，现在的售价是14元，知情者称，“这意味着医药企业的利润将不足2毛钱”。显然，如果没有足够的用量，这点毛利将很难支撑企业的各种销售费用。
     此外，子长一地的低价也势必扰乱医药企业的定价策略。如果医药企业拒绝供货，也会影响东城的配送率。如此便陷入一种恶性循环：医院以配送率不足为由拖欠东城的药款，随着资金占压日益严重，东城则进一步开始在配送量上打折扣。
      丙种球蛋白断货现象绝非孤例。在子长县医院儿科，一些止咳化痰药同样经常难以为继。而该院两个规模不俗的骨科，甚至连普通的接骨丹都无处可寻。“汽化喷雾剂，我今天开了一瓶，明天可能就又没有了。”舒东抱怨。
“药品不全，档次上不去，没有了杀手锏，稍微重点的病人就不敢接诊，只能让他们转院，去地市或省城就医。”闫敬雄无奈地摇头叹喟。

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（续上）风险利剑高悬
     子长的县外就医率高企，不单是缺药这么简单。今年7月1日，院长吴建军在全院大会上曾宣布，今后该院“所有的医疗纠纷和由此产生的赔偿都将由科室和个人承担”。
    这一规定的出台显然会加重医生们的执业压力。记者获知，今年以来，子长县医院已经发生过多起患者殴打医生的事件。至今，吴建军的手机中还保留着一段视频，视频中，一位因臀位出生造成轻微骨折的婴儿的祖母拽住吴的衣服，非要讨一个说法。
“我一个月才挣3000多元，有一个病人闹事，叫我出2万元，或者出10万元，我出得起吗？”一位医生向记者抱怨。“以前，派医生出去学习，然后回来开展新业务，医院都很支持，院长会说，‘你尽管做，出了问题医院负责。’现在，院长则说，‘你注意啊！注意！出了问题自己负责。’”舒东用院长的态度转变反衬医改前后医生的处境变化。
    然而，吴建军出此下策，也是事出无奈。据他讲，子长县医院的收支已进入会计结算中心，针对医院的审计工作也正按部就班地进行。此后，医院自身的账户即将取消，归入县财政局会计处开设的统一账户中，届时，医院的每项支出都需要通过会计处来申报，重大开支还要向主管部门（卫生局）汇报。“自收自支的时候，这块费用（医疗纠纷和赔偿）可以自己解决，但现在进入大厅，人家不让我们花这么多钱，我们也没有办法。”吴坦言。
    采访中，子长县医改办主任靳晓宏对此的回应是，会计处每年将允许医院列支一定的医疗纠纷赔偿费用，但不会制定相关标准。为防止纠纷发生时相关赔偿难以落实，医院只能让医生们倍加谨慎。“哪怕我不做这个手术，你给我把这个病人转了也行。”吴建军说。
   “我们妇产科在二十年前，像子宫肌瘤、子宫癌这样的手术就能做了，前几年，连胃癌手术都做了很多，但推行平价医院政策后，全院一年也做不了一例，大量病人被推向外地。”舒东看来，由医生承担医疗纠纷的规定只会加剧这种状况。
当然，子长县医院推诿病人的现象并不是今年7月1日后才出现的，吴建军的新政最多只意味着，让这一问题有了进一步恶化的趋势。
     医院员工介绍，该院原有业务的迅速萎缩乃至彻底停滞，事实上早在2009年就已露出端倪。“原来开展的胃肠道手术、胃癌诊治、结肠癌手术，正是从这一年开始消失的。”普外一科主任王晓东亲历了这种变化。2009年，他所在科室的一位医生曾因推诿病人而被责令写检查、罚款，但这种现象并不容易被查证。“也许是那个大夫运气不好，他打发了两次病人，都让院长看见了……”回忆当时的情形，王笑道。
     这之后，为了强化对推诿病人的监管，院方提出，当医生再要求病人转院时，必须经过科主任的会诊和签字。但上有政策下有对策，医生的手法变得更隐蔽而巧妙。王晓东打了个比方，“比如说胃穿孔，医生可以说，这个病我们这儿看得比较少，经验也比较少，你要坚持在这儿看，我们会全力以赴，你要是不放心，还可以去外面大医院看，那里的情况肯定好些。”显而易见，通过这些暗示，多数病人都会主动要求转院。

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           （续上） 绩效激励不足   
    除却缺药和降低风险的考虑，相关政策的激励不足，也被视为医生推诿病人的另一诱因。
    据悉，自2009年实行药品集中采购统一配送后，子长县医院药价大幅降低，病人纷至沓来，而全院医生数量近几年却没有大的变化。这意味着，医生的工作量大幅增加了。以普外一科为例，改革前，该科年住院患者500人次左右，至2010年，此数字便翻涨了一倍多。
    在接受采访的前一天，王晓东刚经历了一次连续24小时不休息的“疲劳作业”——“ 前天晚上九点钟过来，到昨天晚上八点多回去，一直没合眼。”然而，类似王这样的加班并不能获得任何额外收入。
    “原来是有加班费的，通常加班一次给10元，周末做手术，加班费更高。后来突然就没有了，大概是从2010年 9月新的绩效工资制出台后吧。也没有什么交代。”王晓东谈道。
    取消加班费仅仅是医生收入缩水的原因之一。在多数人眼里，真正的骤风雨当始自2009年6月启动的药品集中采购统一配送改革。正是这次改革，在压低药价的同时也彻底剥夺了医生们开单提成的灰色收入。
    “（改革）刚启动的几个月内，医生们波动很大，积极性也收到了较大影响。”子长县医改办主任靳晓宏回忆。后来，医改办又跟进启动了人事与收入分配制度改革。人事上，在设编定岗的基础上开展全员竞聘上岗。收入分配上，将由县财政核发的档案工资分成两块，一是基本工资，二是绩效工资，统称为基础工资。
    其中，基础工资的60%按考勤发放，满勤即可全额获得；剩下40%为绩效工资，根据个人工作量、工作质量、患者满意度等考核结果发放。另外，政府还允许医院拿出结余中的30%作为效益工资，与绩效工资捆绑，按同样的考核结果来分配。
    在靳晓宏看来，这样的改革将拉大收入分配的差距，缓解激励不足的问题。据悉，改革前，县医院职工的账面年均收入是2.9万元，现在则已经达到了6万元。其中，财政核发的部分为4万元，“有些科室的主治医生，光效益工资收入就可能达到1万元以上，个别人则只有一两千至三四千元，这样，就解决了10%核心人员的激励问题。”靳表示。
    但这种说法并没有赢得医院职工的赞同。在他们看来，目前，帐面工资的增加值并不足以弥补个人整体收入上的缩水。根据县医院多位科主任和医生的表述，医改前，普通医生（主治医生级别）仅每月的灰色收入就可达到1万元以上，科主任则在2万元以上，好的科室甚至高达三四万元。而现在，科主任一级的月均收入已降到了6000~8000元，即便是效益好的时候，能拿到手里的也不过只有万把块钱。

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                  （续上）更像诊所的县医院   
    一方面是激励不足，另一方面则是越加严厉的监管。
    县医院处方奖励的办法是，每张合格处方奖励1元，但一旦检查出不合格处方，每张罚款5元。是否合格的标准包括处方合理与否、诊断是否准确，以及书写是否工整等等。“连字迹稍微潦草点儿他要扣，那我不开行不行？让患者直接到外面买药去。”魏兵将这种奖惩不对称的做法称为“皮鞭政策”：多干未必多得，干得越多，挨鞭子的机率也就越大。
更繁重的工作、更低的实际收入、更严厉的监管，无一不冲淡着医生们的工作热情，进而催生出越来越多的推诿病人行为。对医生们来说，推诿病人甚至比收治病人更加有利可图。“把病人介绍到延安去还会给你回扣，钱马上就打过来，一个缝合外伤，有些医院就能给20%的抽成。有的300元，有的600元。”舒东坦陈。
    医改前，在住院楼和门诊楼之间的空地上，只要有120车返回，各科室的医生们都会早早地守候在那里，不等送到急诊科，病人已经被“抢”到楼上的各个科室中。而医改后的今天，此种风景早已难得一见，更多时候，医院120的车都忙于把病人送往延安。
    据门诊部一位医生回忆，不久前，某病人手指深度割伤，在医院大楼内上上下下地跑了半个多小时，也没有找到肯接诊的医生和科室。
    曾经对病人的热情挽留，由此被“爱走不走”的心理所取替，对新技术和新业务的探求也变成了对风险的逃避。子长县医院在魏兵眼中变得越来越像一个小诊所，“胃癌、乳腺癌，这些癌症手术以前医院都做，现在连肠梗阻都不做了。”舒东担心，如长此以往，年轻的外科医生们会因为缺少锻炼机会，沦入“连胃切除手术都不会做的境地”。
    记者在子长县医院遍访了20多个病房，称得上危重症的住院患者大概只有两三个，而且，其中一位患者还正等待西安的医生来主刀自己的手术——尽管他也知道，外地医生的手术费将不能获得医保报销。
    在县医院变得越来越像诊所后，子长县城里的小诊所却越发红火起来。据记者了解，这些小诊所大多是中医院、妇幼保健院和乡镇卫生院的在职职工所开设。

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               （续上）院长的无奈
    身为一院之长，吴建军心底的焦虑显然更多。
    据他讲，政府加大投入后，医院的设备采购都要纳入政府集采的范畴中，即便是添置一些小额设备，也要先经过政府部门的批准。“像我们的胃肠镜，去年打的报告，今年刚买来。以前我想买，第二天就买回来了。还有，去年我们CT的一个球管坏了，政府说要打报告，结果报告打上去一个礼拜也没有回音，病人都跑了，最后还是我们自己垫钱换了个球管。”
    吴建军为此不免担心，将来实行收支两条线后，如果政府部门不能及时满足医院各项开支的需求，医院的处境无疑会更加艰难，甚至连开门营业都成问题。
    所以，他眼下关心的问题，莫过于收支两条线后，政府每月会给医院预留多少额度的正常开支。并且，这部分开支至少要覆盖除人员工资外的水、电、暖、公务、用车、福利、进修乃至奖金等各项日常支出。
    吴现在的想法是，给多少钱做多少事。“以前医院可能收入50万元，那我会根据医院发展的需要想办法做100万元的事情，但是现在我就不敢这么做了，我也没有这个权力了。你给我50万元，我就做50万元的事。”
    在既有模式下，政府监管医院的尺度决定着医院管理层的责权利和积极性。吴建军理想中的状况是，政府在保持目前投入标准的情况下，允许医院每年年底或者每个月向卫生局汇报一次这些政府资金的开支情况。但显然，政府从强化监管的角度，希望的是更实质性介入。
    及至目前，子长县有关部门针对县医院的审计还在进行中。由于医院账面上并没有显示出政策规定的按毛收入30%所提取的发展基金，吴建军遂建议委派会计将近年医院所有自购设备和用于设备维修的一应开支完整统计，以便对“发展基金提取不足”的问题作出回应。而等到医院执行收支两条线后，类似发展基金的提取问题也将不复存在，至少不用吴建军如此大伤脑筋。
    事实上，如果对于效率没有更高的要求，收支两条线倒不失为一种简单而有效的资金监管方式。不过，据记者了解，子长县政府针对医改中的问题已提出了更高的目标：把90%的病人留在本县内，同时，医院不能永远靠政府，要具备自身发展的能力。
    有关人士指出，不论基于哪一种目标，如果缺少了医生们的积极性，最终都将难以实现。

雨中哗韵

我们医院还到子长医院学习的，刚实行医改了，你们的现状就是我们的今后啊！

znxyy

特希望医改能成功的。