国内外新知 扩大临床药师在抗生素管制上的角色

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国内外新知 扩大临床药师在抗生素管制上的角色
台湾医院感染管制学会 感染控制杂志编辑部
编辑部
在抗生素处方中，有一定的比例不恰当，是众所周知的。常见的错误有：用于不适当的抗菌范围、使用时机不对(细菌感染机率不大)、用药时间过长、过度使用针剂等…，这些不当使用，造成了原本可避免的药物副作用、医疗费用增加以及抗药性的产生。许多研究探讨各种临床介入法，以求减少不当抗生素处方，但成效并不彰；而运用教育活动的时效性也非常短。几乎所有对策要成功，都须长期且全职人员彻底执行，才能达成目标。而想达成这个任务，药师是最佳的人选。
因为细菌抗药性比率逐年上升，为此英国国民健康局决定推行抗生素的使用准 则及专业性的发展，而且使用临床的管理机制，来促进医师的处方改善，其目标在 减少抗药性细菌的出现以及传播。根据世界卫生组织(WHO)、欧洲联盟(European Union)、以及美国感染科学会的建议，所有医院均应该成立抗生素小组，成员包括 药师、微生物专家、感染科医师，来共同克服抗生素抗药性问题。
在英国，临床药学服务包括处方监测、建立精确的用药史、提供药物信息、病 患卫教、定期与内外科医疗小组联系，以及每天访视病患。提供这些服务，显示可 以改善病患照护，而且提供更好、更有成本效益的医疗质量。在 2001年，英国医 疗审计委员会也指出，药学服务对病患照顾的质量是绝对重要，药师加入各医疗小 组内，将会减少正在受训医师的工作量，改善处方质量，而且可以节省医疗费用。 英国的药学发展，正在逐渐转变成专科化，药师在临床的区域，像是加护病房、 血 液科、肿瘤科和新生儿各科中，分别担任重要的角色。
在过去的十年内，英国的抗生素药师(antibiotic pharmacist)角色的发展，已为大 家所认可。英国药学学士后训练，也特别加强临床训练这部分，涵括4年硕士学位， 课程包括微生物学、常见的传染疾病、抗生素的作用以及抗菌范围。英国的抗生素 药师是采登记审核制度，通常是有丰富的临床经验药师，或是临床药学研究生，以 及对微生物学专精具博士学位的人去登记。
英国有些医院已指定，感染科医师必须作为该院抗生素管理者。然而，这些医 师本身还有许多临床照护必须执行，若将此权责部分转换给抗生素药师，他们可以 适当地监视抗生素处方，降低这些医师的工作负荷量。抗生素药师的工作内容包含， 对非感染科医生、药师、护理人员、基层医疗医师的在职教育，抗生素消耗的监控， 参与感控小组，处方集发行和新的抗生素的评估。一个在小组积极的抗生素药师， 显示有益于减少药物治疗错误和所缩短住院时间，增加针剂抗生素转换口服剂型的 机会，且增加适当的药物选择。有一研究报告指出，雇用抗生素药师，所省下的药品费用，远高于被雇用的薪水许多。
抗生素药师可运用多种方式，达成监控和执行医院抗生素政策。他们可以监视 抗生素的日常使用量、抗生素使用偏离的部分，应用使用准则来监控抗生素的处方。 因为这些药师的努力，一些特定药品或抗生素不当处方，大体上已经减少许多。在 抗生素议题被讨论时，若有抗生素药师参与其中，可提供机会教育，帮助医疗团队 对抗生素的了解。长期来看，处方行为可因此有所改变。另外药物血中浓度监测， 针剂抗生素转换口服的处方处理，也是药师所能担任的任务。
英国目前已推行专科药师制度，在英国皇家临床药学协会赞助下，也有专门处 理感染方面的网络药师存在。网站药师每天会将咨询数据、用药计划书和临床执行 经验，以电子邮件方式分享给大家。〝抗生素药师〞是一个职位的总称，有些地方 则称之为微生物药师(microbiology pharmacist)或感染症药师(infectious disease pharmacist)。尽管名称或工作型态不同，但整体目标都是一致的。对于规模较小的 医院，抗生素药师可能亲自检讨所有的抗生素处方，建立该院抗生素数据。抗生素 药师直接洞察问题，而且有机会和临床的同事建立良好的关系，面对面与医生和护理人员讨论所有抗生素相关的问题。
抗生素药师的建立，能够有效的减少医疗团队所欠缺有关抗生素方面的专业知 识。然而，专业训练的养成是必要的，所以药学学位必须能提供微生物学方面的课 程。在美国，全职的感染专科药师训练规划，是以fellowship的模式进行。在英国感 染专科研究生课程，则包括感染控制和感染症治疗，由当地的微生物学家或感染科 医师提供此专业讲授与训练。抗生素药师经过一连串训练，和密集与感控师联系， 藉由转介一些较复杂的个案，也可以增加临床训练。
许多临床医生已有认知自己必须改善抗生素处方，不过并非所有医师都认可， 所以抗生素药师必须更努力，才能得到医疗同仁的认可。抗生素药师角色成功落实， 需要有好的工作伙伴和医疗团队的信赖，才能发展出抗生素小组的功能。目前，大部分抗生素药师工作内容，主要是建议和收集资料为基础的服务。以此理论去推行， 药师其实可执行更多的角色。有些单位建议英国国民健康局能建立一个处方协助 (supplementary prescribing)的新模式，这个角色是在经过诊断后，而且拟定好医疗处 置计划之下，在没有专科医师时，处方协助者可以去承担开立处方的工作，目前医疗团队中，大家认为仅有药师和护士有能力成为处方协助者的候选人。
若以抗生素药师担任处方协助者的角色，虽然他们不适合去执行一开始治疗的处方开立，但是因为他们已经接受过许多训练，因此有能力去修改抗生素处方。他 们能够去处理该停用的处方或该转换成口服剂型的处方，运用完整的用药准则，适 时阻止不适当的处方，减少对病患的伤害。而且抗生素药师对当地的抗生素使用模 式更熟悉，会比资浅医师更顺从抗生素使用准则。抗生素药师根据病人临床状态、 抗生素感受性结果、副作用或超级感染等….，修正抗生素的治疗，依照抗生素使用 准则，在合宜的时间停止抗生素的治疗。可以想象得到，抗生素药师未来将会参与 感染方面的处置，包括适时给予抗生素处方或停用抗生素等相关的监测。
因为抗生素药师与内科医师之间的界线模糊地带，因此有些医师或感染科医 师，可能感觉抗生素药师的角色对他们有所威胁。他们认为抗生素药师从未接受这 些专业上更广泛训练，临床上严重、复杂或特殊的感染症，仍须由感染科医师处置。 但在严格的使用准则下，抗生素药师仍可帮忙处理比较简单又常见的感染症，达成 良好的医疗照护与成本效益。我们从近几年护理人员已承担静脉给药的趋势来看， 未来，只要有好的训练课程与规划，抗生素药师比其它医疗人员更能谨慎开立抗生素处方，将会改善整体的医疗照护。
[译者评] 台湾药学的发展，已随着世界的潮流渐渐 从传统以药物导向移转到 病患为导向的「临床药事服务」。药学训练课程中，也纷纷加入临床实习课程。最 近也开始讨论将药学大学四年制改为六年制，这种改革，能有足够的时间针对临床 药学实务课程与药物治疗课程做完善的训练，让药学毕业生足以胜任药师在医疗体 系中应有的专业角色，更使得药师成为民众最信赖的专业人员，提升药师专业形象。 现在各大医院的临床药师，大部分是由各医学院的临床药学研究所训练出来，或是 由各医院专科医师细心指导训练而成。许多报告指出，药师可以减少总体医疗支出， 因为增加药师参与医疗照顾，可有效提升用药效率与安全性。目前台湾正实施健保 总额预算制度，将迫使各医疗院所认真思考，如何使用最少的医疗花费，达成病患 照护的任务。节省「药品费用」支出的药事经济学，药事管理已日渐重要，这正好 是临床药师可以发挥的领域。目前台湾各大医学中心等级的医院，都落实临床药师 的职等，有些医院也开始实施专科化药师，但仅是少数医疗院所。而规模较小的区 域医院，则因应评鉴要求，重点式执行临床药事服务，有些医院则仅是虚设此职位。 台湾临床药师制度草案已订定多年，从笔者就读成大临床药学研究所就看到草案至 今，已过十年岁月，仍未见临床药师制度真正落实，目前仅靠评鉴及一些医院药剂 主管坚持，及对临床有创憬的药师，努力去落实临床药事服务。我们希望卫生署及 健保局能有宏观，藉由卫生行政介入，迫使临床药师制度更快落实，进而推演专科 化药师，让全国医疗更上一层楼。专科化药师，可以更专精研究该科药物，减少该 专科医师的工作负荷，及带领年轻医师不熟练的部分，让人本医疗更扎实。 [罗东博爱医院药剂科 林秀玉摘评]
参考文献
1.Weller TMA, Jamieson CE: The expanding roleof the antibiotic pharmacist.
Journal of Antimi crobial Chemotherapy 2004;54:295-8.

星火

据世界卫生组织(WHO)、欧洲联盟(European Union)、以及美国感染科学会的建议，所有医院均应该成立抗生素小组，成员包括 药师、微生物专家、感染科医师，来共同克服抗生素抗药性问题。
需要决策者认识到成立抗生素小组已经迫在眉睫了:victory: