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国内外新知 手部卫生遵从性测量
编辑部
早在1847年Semmelweiss证明洗手可以减少产后败血症的发生，之后陆续有许多文献也提出，提高手部卫生遵从性可以降低院内感染之发生。因此手部卫生已被认为能有效降低医护人员在照护病患过程中所引起之交互感染，美国疾病管制及预防中心(The Centers for Disease Control and Prevention; CDC)于2002年公布的建议，医疗机构应针对照护病患人数较多之单位采用酒精性洗手液做为优先手部消毒的方法，并鼓励将此消毒方式加入手部卫生监测，以改善洗手的遵从性，因此有研究在探讨酒精性洗手液在改善手部卫生遵从性所扮演的角色。目前手部卫生遵从性测量方法有许多种方式，但没有固定标准，而且各种方法皆有其优缺点，因此Haas等人利用文献搜寻，整理出目前最常用来评估手部卫生遵从性的测量方法，共三种：直接观察法、自我报告及间接测量法，将其结果说明如下：
一、直接观察法： 直接观察法被世界卫生组织认为是"gold standard"，而且是测量方法中最有信 度的方法，一般常用的计算方式 是：实际执行手部卫生次数/应执行手部卫生时 机的次数，根据CDC的指引，执行手部卫生时机包括：照护病人前后、侵入 性治疗前后、当手有明显可见的血液体液或其它受到蛋白质类物质污染、接触病 人环境物品后及脱除手套后。直接观察法的优点是能够精确呈现执行手部卫生行 为的优缺点，例如有些研究指出照护病人后，手部卫生遵从性高于照顾病人前 ，而 且也能提出医师、护士、看护之间执行率的差异，另一项优点是能评估手部卫生 执行的技巧。直接观察法的缺点是耗费人力，因而人事成本高。至于观察员可运 用医师、感控师、加护单位人员或是实习学生、受过训练的观察员等，然而这些 观察员如何训练，其内在信度的评估为何，目前文献很少提及。直接观察法的另 一个问题是被观察者会产生霍桑效应(Hawthorne effect)，当医护人员发现自己成为观察对象时，会因为意识到自己被观察， 而刻意去改变行为增加手部卫生频率，以追求所想要的正向结果，而影响手部 卫生遵从性测量结果。 因此在观察过程中必须不引人注意，根据建议，观察员可 采用在单位不参予病人照护的工作人员，以避免观察过程产生成见或偏差，但是 仍然很难评估适当性，同时文献也很少提及此部份，即使是感控专业人员在相同 单位进行观察监测，其结果也会有差异，因为这主要是依据观察员的角色及观察 训练方式而有所不同。有文献指出观察员这部分产生的变异可使用电视摄影机做 为替代，监视工作者的行为，目前澳洲有些研究采用此法运用在食品准备，其有 部分优点，摄影机可以在开机时任意移动以避免选择性偏差，或者也能随机采用 间歇性或持续性维持开机状态，因摄影机较不显著而可减少「霍桑效应」，但其 缺点是必须有人检阅带子，另外在病人单位安装摄影机不仅成本高而且选择性偏 差并没有完全被排除，因为摄影机只能捕捉到被选择拍摄的范围，超过摄影机拍 摄范围的部份则无法评估，而且病人及医护人员的隐私也必须考虑，因此以技术 层面而言，摄影机最好运用在单位属开放空间，任何照护病人的角落皆能被摄影 机拍摄到才适用。 另外在观察法中有一相关的议题是观察员要观察什么？其定义为何？健康 照护促进组织(The Institute for Healthcare Improvement; IHI)以CDC指引为基 础，强调手部卫生监测应从提供病人一个完整照护过程的开始，监测到照护过程 结束，照护过程需确实遵守执行手部卫生时机，其理由是，在执行照护过程中手 部卫生遵从性仅执行部分；护士只有在病人单位全部护理工作执行完毕后才清洁 双手，这对病人没有益处而且保护不足，因为病人在照护过程中仍然会经由护士 的双手而产生微生物移生。因此，要提高手部卫生遵从性，应监测一个完整医疗 照护过程而不是每一个别医疗照护处置，当然为顾及病人的隐私，在整体照护过 程中可以接受做部分不观察。现在仍有些研究只选择几个医疗照护措施前或后进 行手部卫生观察，另外也有部分研究，定义遵从性不仅在手部卫生的执行也包括 洗手的技巧，例如即使有执行手部卫生但洗手或搓揉没有至少15秒则当做不合 格。目前手部卫生遵从性的定义没有固定标准，观察员训练的方法缺乏标准化， 也没有定义担任观察员的资格，因此手部卫生遵从性测量的结果报告变化相当大 是可以很容易理解。此外护士的角色(个人职责)、个人手部卫生执行方式的 不 同及观察时间 (通常采用方便性，只选择白天而不观察晚上或假日)等，与手部 卫生遵从性也有相关，但是许多文献没有加以讨论。
二、自我报告： 医护人员自我报告的方法，其优点是资源 (财力、物力)较直接观察法节省， 但自我报告内容的效度必须再评估。根据Moret 等人(2004)选择法国25家公立 医院，探讨医护人员自我报告与直接观察法的差异，医护人员自我报告的方法是 将执行手部卫生的频率分成四个类别 (从不、有时、常常、总是)，医护人员根 据自己手部卫生执行状况，采用不具名的方式填写，研究发现医师和看护自我报 告手部卫生执行频率高于实际观察的结果，而护士则为低估[2]。Larson等 人 (2005)在两个新生儿加护单位进行研究，比较自我报告与直接观察法的差异，发 现自我报告和直接观察法在手部卫生遵从行为无统计差异，同时作者也表示无法 指出那一种测量工具比较有效度，因为随机观察期间无法呈现白天到晚上一整天 的情境，而且也无法从医护人员自我报告的手部卫生纪录反应平时洗手习惯，医护 人员自 我报告手部卫生的遵从性无法如同直接观察法一样正确，因为研究发现护士自我 评估干式洗手液的使用率高于直接观察的结果，而冲水式洗手频率低于直接观察 的结果[3]。另外O'Boyle等人研究也发现医护人员自我报告的结果和直接观 察法相关性很低。
三、间接测量法： 第三种测量手部卫生执行的方法是计算洗手产品、酒精性洗手液的使用量 或水槽旁装置电子监测器，此法的优点是能掌握单位全部手部卫生清洁用品的使 用情况，以致没有直接观察法选择观察对象所产生的偏差及医护人员在填写自我 报告过程因回想产生的误差。而且Bittner等人选择内科加护病进行研究，发现 洗手产品使用量计算结果和直接观察手部卫生的结果，两者相关性很高。 McGuckin等人则设计一套计算公式：洗手乳或酒精性洗手剂使用量/住院人日 数，用来测量手部卫生遵从性，其计算公式为 (全部洗手产品使用剂量÷1.7mL)/住院人日数，而得到手部卫生事件/住院人日数 ，研究结果发现手部卫生 事件/住院人日数的比率与直接观察法监测的结果及感染率无相关性[4] 。 尽管 如此，在一个单位计算洗手产品的使用量，监测手部卫生事件/住院人日数的比 率应是简单有效的监测方法，因为间接测量法是计算单位全部洗手产品使用量； 涵盖单位所有人员，没有直接观察法在观察过程中产生的选择性偏差，但是此法 无法掌握手部卫生时机是否适当，另外有些医护人员使用洗手剂 是按压两次，而有些人手比较大，所以无法了解洗手产品使用过程的状况，而且 也无从区分使用这些洗手产品的人员是谁；是护士、病人或家属，所以采用此法 监测医护人员手部卫生遵从率会有高估的结果，另外此计算方法无法提供单位直 接的讯息；如手部卫生执行时机是否正确(何时该洗手、为何没有洗手)，这 是必需考虑的问题。
在2004年有研究者在病房门口设置电子监测器，当有人出入时会有声音提醒 洗手，Swoboda等人将电子监测器安装在手术后恢复室门口，另外在洗手槽安装 计算机系统监测擦手纸、肥皂和干式洗手液的使用情形，做为监测手部卫生基础测 量值，两个监视系统互相连结，当离开病人单位被侦测到没有执行手部卫生时， 会自动有声音提醒当事者执行手部卫生，其研究结果发现直接观察法的手部卫生 遵从率为44%，而电子监测系统为21.6%，两者之间的差距，研究者解释直接 观察法是以医护人员接触病人作为观察目标，而电子监测系统则纪录所有进出病 房的人员，无法辨识出入人员的身分，所以测量结果有差距[5] 。最后，有些 研 究使用感染率作为手部卫生遵从性的测量方法，因为提高手部卫生遵从性的目标，是降低与医疗照护相关的感染率，此法的优点是，需要分析的数据通常医疗 机构原先已有进行收集，而且有一些研究证实，提高手部卫生遵从性与医疗照护相关的感染率下降有相关性，但有些研究也提出环境清洁的执行率高也会使交互 感染率下降，另外侵入性装置无菌操作的技巧等也会影响感染率皆须考虑。
四、总结：手部卫生遵从性测量方法有很多种各有其优缺点；将结果摘要于表 一，直接 观察法能够提供比较详细的观察数据，但是会有观察者主观性偏差、「霍桑效应」 等。医护人员自我报告，省时省力但是无法足够证明有效度，间接测量法计算洗 手产品、酒精性洗手液的使用量，是一个收集手部卫生事件有效率的方法，但是 洗手剂使用量的数据无法如同直接观察法，提供详细的资料，因此到目前为止还 没有一致性的手部卫生遵从性的测量方法。
[译者评] 在 医疗照护过程中引起的相关感染，不仅提高住院病患死亡率和疾病严重度 增加，也导致住院时间延长、医疗费用增加。另外2002年举办的世界卫生大会 也提出病人安全此项重要议题，因此确实执行手部卫生是维护病人安全的一项重 要措施。目前最常用来监测手部卫生遵从性的方法，有直接观察法、医护人员自 我报告及间接测量法，各有其优缺点，医疗机构可以自行评估选择可行的方法进 行监测，新光医院目前采用直接观察法为主，并以间接测量法为辅助，监测手部 卫生遵从性，由感染管制师担任观察员，针对加护病房医护人员进行手部卫生遵 从性监测，至于全院性监测，则遇到文章所提及之困境；观察员由谁担任、观察 过程中如何做到不会引人注意、要观察哪些事件且能兼顾病人的隐私等等问题，目前 仍在努力逐一克服。[财团法人新光吴火狮纪念医院 谢怡然/张藏能摘评]
参考文献
1.Haas JP, Larson EL: Measurement of compliance with hand hygiene.
J Hosp Infect 2007;66:6-14.
2.Moret L, Tequi B, Lombrial P: Should self-assessment methods be used to
measure compliance with handwashing recommendations?
study carried out in a French university hospital.
Am J Infect Control 2004;32:384-90.
3.Larson EL, Aiello A, Cimiotti JP: Assessing nurse' hand hygiene practices by
direct observation or self-report.
J Nurs Measur 2004;12:77-89.
4.McGuckin M, Taylor A, Martin V, et al: Evaluation of a patient education model for
increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit.
Am J Infect Control 2004;32:235-8.
5.Swoboda SM, Erasing K, Strauss K, et al: Electronic monitoring and voice
prompts i m provehand hygiene and decrease nosocominal
infections in an intermediate care unit.
Crit Care Med 2004;32:358-63.
[ 本帖最后由 safihu 于 2008-6-12 23:24 编辑 ]
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