感染管制成效指标衡量

safihu

感染管制成效指标衡量
王复德1,2,3　陈瑛瑛1　颜慕庸3,4　陈宜君5　施姗汝1
1台北荣民总医院感染管制室　2台北荣民总医院内科部　3国立阳明大学医学系
4台北市立联合医院　5台湾大学医学院内科、台大医院 内科部感染科、感染控制中心
院内感染会造成罹病率增加，甚至可能是死亡的重要因素，对于病人照 护与临床结果有很大的影响，亦导致沉重的财务负担。而查核机制是改善及预防院内感染的策略 之一。透过抉择查核主题、定义指针与标准后，搜集数据、测量成效，并与标准进行比较 ；尔后，修正实务内容并进行改善，且藉由反复操作并持续改善，以达「减少健康照护相关 的感染风险」之目标。因此医疗机构除了应拟定并进行感染管制计划来保护病人与工作人 员外，亦可透过查核机制和成本效益分析等方法，衡量执行感染管制策略的成效。
前　言
病人进入医院就有可能得到院内感染，在英国，住院病人大约有9%的机率会得到院内感染，换言之，每年至少会有100,000个院内感染的个案；而得到院内感染的后果小从身体不适到住院天数延长或永久性失能，甚至导致部份病人的死亡[1]。
医院感染管制与预防的目标为保护病人，保护健康照护员工、探病者和其它在照护 环境的任何人，以及尽可能应用成本效果方法完成前两项目标；这些计划目标促使 阻断及 预防院内感染的传播或发生，对每一家健康照护机构而言，发展特定目标与感染管 制目标 达成与否的测量方法是很重要的[2]。
而目标达成与否的测量方法应包含三大部分 ，即测量 保护病人的程序、政策或计划是否具效用？保护健康照护提供者的程序、步骤与政 策是否 有效？以及这些政策、程序与步骤是否具成本效用？院内感染预防与管制计划之所 以可以 成功是因为可透过科学方法来执行计划，而这些计划多是以质量保证与风险管理活 动来进 行的；如此一来，将可引导更多机构利用流行病学工具及原则来进行感染管制，甚至是健康照护机构的质量改善计划[2]。
近年来，美国各州花费在健康照护上的成本越来越高，用以降低医疗处置不良事件的 策略也越来越重要；院内感染是最常见影响住院病人的并发症，当预防策略正值愈益重要 之时，更须证明这些策略是能有效降低院内感染，且具成本效益的[3]。在台湾， 自实施西 医医院基层总额支付制度后，因为医疗经济资源受限，医界面临成本压缩与资源利用限制 的压力，因此，医院对健康照护与感染管制的经济评估显得日益重要[4]。国内便 有研究指 出，当病人发生院内感染，每位病人所需花费的成本会增加约115,710元，住院天 数则是 会增加18.2天[5]。因为各家医院的财务资源有限，医院的行政与医疗人员愈益重 视院内感 染与感染管制的经济评估，企求降低医疗成本。
院内感染查核
院内感染查核是医院感染管制的策略之一，因为院内感染会对病人照护、生活质量以 及临床结果造成很大的影响。而院内感染查核内容应该包含病房与各部门感染管制 政策、 医院环境中微生物安全性与清洁，以及健康照护设备等。美国国家临床卓越研究院(National Institute for Clinical Excellence; NICE)即针对临床查核提出一查核循环系统 ，此循环系统包 含五个步骤(图一)，包括一、选择查核主题；二、详细说明操作标准；三、 搜集资料并 测量成效；四、修正实务内容，进行改善；五、反复操作与持续改善。详细内容如 下所述 [6,7]：
一、选择查核主题
主题的选定须经审慎的思考与计划，而选择主题的考虑因素包括：
1.该主题是否需花费许多成本、资源、或是其执行过程中会对工作人员产生危险？
2.医院是否有足够的证据显示发生了严重的质量问题(例如病人发生并发症的比 率很高)？
3.该主题是否有实证可协助指标的设立(例如透过文献回顾或全国临床指引等 )？
4.该主题是否与全国的查核计划有关？
5.该主题是否与国家政策的执行有密切相关？
6.对于医院而言，该主题是否确为最需先着手进行查核的？
二、详细说明操作标准
在标准设立方面，标准含括结构、过程、结果三部分，结构面的标准是有关于组织的 资源及资源的可得性；过程面标准的内容是指组织利用这些资源做了哪些事情；而结果面 的标准主要是在衡量执行健康相关活动的效果。例如，对院内感染进行查核时可把重点放 在是否能提供充足的隔离设备 (结构面)、洗手消毒的遵从度(过程面)、或者是手术部位 感染率(结果面)等。
三、搜集数据并测量成效 当搜集资料时，必须要小心发展资料搜集的工具，选择适当的抽样方法，并于 数据搜 集前对搜集者进行训练，以提升资料的一致性；此外，在查核计划初期就必须先确定数据 分析的方法，因为分析方法会影响数据搜集的方法。在进行数据分析时，方法切忌过于繁 复，结果的呈现亦应力求简洁易懂。
四、修正实务内容并进行改善 在进行实务修正之前，须先了解进行修正实务操作可能产生的影响，包括改变是否会 对团队运作的效果有所影响、对医疗服务使用者及医院的意义为何？此外，亦需调 查进行 修正所存在的潜在障碍。另外，查核项目的结果应避免仅仰赖信息回馈或单凭书面 的教学内 容 (如临床指引)来修正实务操作；而是应以较多元化的介入方法，如交互式教 育介入， 包括主动接触(outreach)、手册或计算机提示系统、决策支持等确实有效的方法，甚 至是重新 制订流程来进行改善，如此对实务的修正始有较大的帮助。
五、反复操作与持续改善 查核的主要目标为改善绩效，而持续改善也是非常重要的。进行实务内容的修正之 后， 必须再重复着同样的步骤，包括抽样、数据搜集、数据分析与测量等，以评估修正 后的成 效并持续改善；若团队所拟订的绩效目标无法达成，必须对计划内容进行修改，或 是新增 介入方法。而欲维持改善的成效并持续改善，则须由管理阶层来建立激励因子，以 支持持 续质量改善，并将查核计划与医院的其它质量改善系统进行整合；此外，若能塑造 正向的 组织气氛，即从查核活动到质量改善，医院内每个人都能了解并支持整个过程，对 于持续 改善将有很大的帮助。
感染管制质量指针
质量指针的设立包含结构、过程与结果三部分，以下将针对国内既有之查核指标分段叙述之：
一、结构面与过程面指针
在感染管制监测的结构面与过程面，卫生署疾病管制局拟出了相关的监测内容。疾管局所研拟的医院感染管制查核内容，适用于依据医疗法规定申请设置符合医疗机构 设置标 准并领有开业执照的医院。查核项目的拟定是依据医疗 (事)机构传染病感染管制及预防 接种措施查核办法，及经中央卫生主管机关指示执行之防治措施研拟，并参考新制 医院评 鉴之架构与医院个别差异修订；再经由召集全国卫生局代表协商讨论，并经卫生署 医院感 染控制专家咨询委员会议通过[8] 。
而医院感染控制的查核应考虑医院个别情形，选择适当的查核表及查核项目予以评 量。疾管局2007年将医院感染管制查核对象分为两类，一为医学中心或经评鉴合格 的教学 医院，二是旧制评鉴的地区医院、专科医院、未申请评鉴的医院以及新制医院评鉴 的小区 医院。此查核项目共为11项46目，内容为前次查核建议事项是否有所改善；院内感 染管制 组织；配合主管机关政策对传染病进行监测及通报；发烧筛检及发烧病患处理；住 院之疑 似或确定法定传染病病患之隔离措施与接触者追踪；不明原因发烧或疑似新兴传染病 (如： SARS、人类H5N1流感)病患之院内感染防治规定；院内全体员工(含外包工作人员)健 康及体温监测；个人防护装备；隔离病房、急诊、护理站、检验室等洗手设备及相 关硬件 设施；医院感染管制教育训练；以及危机处理[8]。
二、结果面指标
在感染管制监测的结果面，主要是院内感染率的稽核，此亦为医院评鉴的重点之一。 在国内，对于医院在感染管制方面的质量监测与评鉴，医策会于1999年参考美国马 里兰州 医院协会所制订的医疗质量指针计划，作为发展国内的医疗质量指针；其中与稽核 院内感 染的相关指标有两项，即加护病房医疗装置的院内感染以及手术部位感染[9]。在 加护病房 医疗装置相关的院内感染方面，监测内容主要为病人使用侵入性装置相关的感染率 ，监测 范围为综合科、心脏科、内科、外科、内外科加护病房等；而手术部位感染的指标 则是依 各种感染危险因子 (包括麻醉计分、伤口分类、手术时间)予以分类，计算各外科手术的 伤口感染率[9]。另外，台湾医务管理学会则是参照马里兰医疗质量指针功能性区 分 之模式为 主架构、以Donabedian的评估模式为辅，建构台湾健康照护指针系列(Taiwan Healthcare Indicators Series; THIS)，内容涵盖医院门诊、急诊、住诊及加护病房等四部分 ；在139项的 指标当中，有11项是计算院内的感染率，有4项是监测手术前后抗生素的使用情形[10] 。
而在美国，国家院内感染监视系统(National Nosocomial Infections Surveillance; NNIS)之数据所涵盖的范围包括成人与儿科加护病房、婴儿室及手术病人[11]。在 成人与儿科加 护病房监视方面，是以特定加护病房的病人数、住院人日或插管人日数为分母，来计算加护病房的院内感染率；婴儿室院内感染率的监视也是以病人数、住院人日数或各级 出生体 重新生儿的插管人日数为分母进行分析；而手术病人院内感染的监视则是以接受NNIS所定 义之手术步骤的病人为分母，甚至可进一步以伤口等级(wound class)、手术时间或美国麻醉协会分数(American Society of Anesthesiology score; ASA score)分层分析 ，考虑各风险因子以计算术后病人手术部位感染率[11]。此外，美国疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)于2005年成立国家健康照护安全网络(National Healthcare Safety Network; NHSN)，其主要任务为监测病人及健康照护工作者安全。在监视病人安全方面， NHSN将焦点锁定在监测医疗装置相关感染、手术部位相关感染及药物使用相关感染 ；其中，医疗装置相关感染之监测是搜集因装置导管所发生之血流感染、肺炎、或泌尿 道感染 等；手术部位感染监测是搜集住院或门诊病人接受特定手术后所发生之SSI或术后肺炎；而 使用药物相关感染监测则是搜集特定菌种的感受性试验报告或抗微生物制剂使用资 料。 NHSN藉由整合NNIS、透析监视网络(Dialysis Surveillance Network; DSN)及国家健康照护者 监视系统(National Surveillance of Healthcare Workers; NaSH)，将健康照护相关感染数据整 合为单一的国家型数据库，并将取代上述三项监视系统[12]。
针对病人安全，有研究者提出HELPS模式(Hardware, Environment, Liveware, Patient, Software)以监控病人安全体系，HELPS模式是透过探讨以医疗人员为核心之能力软件 (Liveware)及医疗人员与硬设备 (硬设备维护与质量管控，Hardware)、环境(整体环 境配置及空间防护标准，Environment)、医疗人员 (医疗人员之间的互动、个 人工作表现及人员配置等，Liveware)、病患 (医疗人员与病人间的沟通，Patient)、软 体系统(医疗 人员作业流程、作业内容，Software) 等因素之间的互动对病人安全之影响[13]。若将医策 会、疾管局以及医管学会所设立的院内感染管制指针依HELPS模式分类，则分类内容如表一：
感染管制标竿运用
临床不良事件的结果是美国质量保证计划中最受瞩目的项目，评估这些不良事件之结果必须仰赖于可得性高且适用于各临床状况的正确标竿率。虽然死亡率、住院天数、成本以及其它资源的使用率等测量方法都是衡量临床事件的重要指标，而院内感染则是这些临床结果中最被广为探讨，其标竿感染率以及分布比率数据可得性都很高。为监控院内感染情形，美国评鉴机构联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; JCAHO)提出了几项关于伤口感染 (在术后伤口的清理与控制步骤之后而发生者)、加护病房肺炎以及血管内装置感染等的指针[14]。从NNIS系统可得知手术部位感染(Surgical site infections, SSIs)比率的平均是2.7%；然而，此比率的范围却是太广了，原因是手术程序的类型以及病人的危险因子不同所致，例如，阑尾切除术的手术伤口感染率为2.2%，而结肠手术却高达7.1%。此外，若要计算感染率，须先将病人依危险因子分层[14]。 美国CDC之NNIS系统已提供了收集与比较健康相关感染率的方法，其考虑伤口的等级、手术期程以及美国麻醉协会所设定的麻醉分数来设定风险指数；此外，也考虑 疾病严重度级分，例如合并症严重度指数(comorbidity score)或急性生理及慢性健康评 分II (APACHE II)[14]。透过利用标准化的定义、监视标准以及风险分层方法来计算感 染率并提供国家标竿感染率数据供院内与院外的比较；简言之，若欲以临床指针为质量保证 工具，在发展标竿感染率时就必须控制病例组合及疾病严重度，以达到最适化指标 (optimization)；而对这些感染的监视将可确立出长期的趋势并提供预防介入措施 ，以改善病人安全[15] 。
除了病人结果的比较之外，标竿比较的内容尚可包括财务数据以及质量数据。美国健康照护流行病学学会(Society for Healthcare Epidemiology of America; SHEA)指出，感染控制和医院流行病学的目标除保护病人与员工外，须同时进行成本效果分析，且感染管 制人员在防范院内感染时，应重视临床结果的质量与成本效果。经济评估的方法包括成本 最小化、成本效果、成本效益以及成本效用分析等[16]。在感染管制策略效益的衡量中，应 包括感染管制介入前后效果的增减，例如住院天数或院内感染率的增减[4]。而在临床照 护质量方面，医疗机构在确定某些方面的表现是比其它机构好的时候，必须要去分析为什么 这些方面的表现会比较好，是哪些程序或步骤的操作致使可以得到比较好的结果，审慎的 收集与分析数据将可以改善实务操作与病人照护结果[17]。
感染管制与病人安全
CDC指出，美国每年有两百万人发生院内感染，且估计每年约有八万人因此死亡[18]。鉴于此，JCAHO透过于每年年中提出次年度国家病人安全年度目标中，拟定一项与感染管制相关之目标，即「减少健康照护相关的感染风险」，以强调健康照护相关感染的重要性；此目标内容为：一、遵从美国疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention )所订定的手部卫生指引；二、所有与感染相关的非预期性死亡个案或因感染而造成永久性身体功能丧失的个案，皆应列入警讯事件妥善管理[19]。而台湾财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会所订定之医院病人安全年度工作目标及策略中，亦拟定「落实医疗机构感染控制」目标，执行策略包括落实医疗照护相关工作人员正确洗手，以及将重大或异常院内感染事件视为警讯事件处理[19]。
为减少医疗照护相关的感染，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于2004年 的世界卫生大会提出了几项策略，以减少感染的发生[20]：
1.医疗机构必须正视并评估医疗照护相关感染的程度与范畴。 2.采取国际间认可的测量方式来持续监测院内感染的发生率，并监督其变化。 3. 对医疗照护相关感染的事件导入根本原因分析方法，并强调系统性思维。 4.发展有效的方法来达到手部清洁(Clean hands)、干净清洁的操作过程(Clean practices)、物品的干净清洁(Clean products)、干净的环境(Clean environment)、 仪器的 干净清洁(Clean equipment)等目标。 5.将医疗服务使用者与医疗人员同时纳入改善计划当中。
除了建议策略之外，WHO亦针对院内感染管制提出了五项改善病人安全的建议做 法，内容涵盖血液安全(Blood safety)、注射与预防接种安全(Injection and immunization safety)、安全的临床步骤(Safety clinical procedures)、干净的水资源与卫生设备(Safe water and sanitation in health care)、手部卫生(Hand hygiene)等，内容如下所示[18]：
一、血液安全
1.提升搜集、处理与使用血液制剂过程中的手部卫生。
2.加强捐血者的皮肤消毒以预防血液污染。
3.提供床边安全输血操作的在职教育训练。
二、注射与预防接种安全
1.提升执行注射与预防接种时的手部卫生。
2.提升执行预防接种时自毁式注射器(auto-disable syringes)的使用。
3.确实将医疗照护机构内尖锐物品处理安全纳入医疗废弃物管理中。
三、安全的临床步骤
1.依各医疗院所的需求，提供教育训练以提升手术过程安全。
2.在手术前准备过程中，可利用含chlorhexidine gluconate或酒精性的洗手剂洗手，以降低与手术过程有关的感染。
3. 确保紧急与重大外科手术的安全，包括临床步骤与仪器使用维护的最佳操作指引之可得性与落实。
四、干净的水资源与卫生设备
1.确保各医疗机构的水源与用水质量，以提升卫生，尤其是手部卫生。
2.妥善管理医疗废弃物，尤其是具高度感染感染性的废弃物。
五、手部卫生
1.透过国家政策提升手部卫生。
2.监测WHO拟定之健康照护手部卫生指引的执行情形。
据CDC感染管制专家指出，洗手是预防医疗机构内微生物散播与抗生素抗药性的重要方法；若是工作人员能确实洗手，将有助于降低院内感染[18]。有鉴于洗手的重要性， Murphy-Knoll便对护理领导阶层(nurse leaders)提出了几项手部卫生的建议[21]：
1.建立并执行多元化的计划来改善手部卫生相关实务。
2.每位护理领导者都遵从疾管中心所拟订的手部卫生要求。
3.以身作则，确实执行良好手部卫生指引，让自己成为其它护士及工作人员的典范。
4.极尽所能让手部卫生成为医院主要的政策，并确保有充足的领导者与财务支持 。
5.鼓励病人与家属要求工作人员洗手。
6.将海报或单张张贴于洗手槽旁与洗手间里，提醒工作人员正确洗手。
7.监视洗手情形并予以信息回馈。
8.监督病人使用酒精性干洗手剂的情形。
希冀藉由加强落实院内手部卫生，以协助改善院内感染管制、达成CDC所订定之「减少健康照护相关的感染风险」目标。
结　语
院内感染与死亡率、罹病率有关，且会导致沉重的财务负担。英国每年因院内感染而死亡的个案高达5,000人，耗费国家卫生事业金(National Health Service; NHS)10亿英镑；平均而言，当病人得到院内感染，其住院天数会是无感染病人的2.5倍，且其医疗成本会比无感染病人多出3,000英镑[22]； 而台湾则有研究估计，医学中心每年加护病房发生院内感染的额外医疗成本约两千三百万 元[5]。欲有效控制、预防及处理院内感染，感染管制的测量是非常重要。
近30年来，NNIS系统已成为健康照护相关感染的主要监视系统，此系统从1970年 的62家医院，到2000年全美已有42州超过300家医院参与其中；NNIS系统的主要目标 是清楚说明健康照护相关感染的流行病学、建立相互比较的标竿率，及倡导医院流行病学 与院内感染监视[23]。对于感染管制计划的实施，Murphy建议应先建立计划、数据管理， 之后分析感染率与设定标竿，最后则是教育员工及成果改善[24]。感管计划的设计与稽核 方面，颜慕庸于2004年提出了后SARS纪元感染管制设计及调整评鉴方针的建议，内容 包括强调重视员工安全、洗手设备之布建及内化、动线管制、改善疾病通报系统，并培训 及维持院内感染管制专业人才[25]。在进行院内感染管制的查核与资料搜集分析后，应公 告查核结果，并将感染管制成效的信息回馈给健康照护提供者，且必须定期地透过评估顾 客满意度、适当性、效率、效益、效能、时序以及可获得性来评核所有感染管制计划的成 效[26,24]。此外，若能引进工业管理界行之有年的品管手法六标准差(6 sigma)，以流程管 理为导向，透过界定流程问题、搜集数据以测量工作流程绩效、分析流程的优缺点、改善 流程、与控制新流程，进行感染管制系统的改造；经由高阶管理者由上而下推行六个标准 差，将执行内容与流程改善的观念深植每个组织成员，使感染管制系统能突破现况，进入 新的局面并保持不坠。
志　谢
本文得以完成，感谢疾病管制局计划编号DOH96-DC-1010经费支持。
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safihu

标达成与否的测量方法应包含三大部分 ，即测量 保护病人的程序、政策或计划是否具效用？保护健康照护提供者的程序、步骤与政 策是否 有效？以及这些政策、程序与步骤是否具成本效用？院内感染预防与管制计划之所 以可以 成功是因为可透过科学方法来执行计划，而这些计划多是以质量保证与风险管理活 动来进 行的；如此一来，将可引导更多机构利用流行病学工具及原则来进行感染管制，甚至是健康照护机构的质量改善计划

婉若秋水

从多个层面的客观综合考核，衡量医院感染管理工作的绩效，让医院领导看到量化的结果，直观、客观，让专职人员找到差距。
认真学习领会，多谢柳版，还要感谢柳版的PDF转换软件呢。:lol

老朽

医院感染目前面临的就是考核问题，要通过考核看到我们感控人员的绩效，才能得到领导的支持；才会提高我们的地位。如何考核，这篇文章给大家拓展了一条思路。

灰熊

谢谢老师！下载学习了。