加护病房中心静脉导管优碘消毒时间对原发性血流感染的影响

safihu

加护病房中心静脉导管优碘消毒时间对原发性血流感染的影响
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        黄惠美　王曼溪　李碧华　简微年
台中荣民总医院 第一加护病房
院内血流感染造成病人住院时间延长、增加医疗资源消耗。本研究之目的在探讨中心静脉导管插入前及伤口换药时，优碘消毒时间足30秒对原发性血流感染的影响；我们于民国90年2月1日至8月31日，于中部某医学中心某加护病房收集163位个案为研究对象，对实验组个案严格执行优碘消毒时间足 30秒。结果显示，对照组发生原发性血流感染者4人，实验组发生血流感染者1人；有严格执行优碘消毒时间足 30秒之原发性血流感染率为1.20/00，未严格执行者感染率为4.270/00 。建议医护人员消毒时应让优碘消毒时间足 30秒，并尽量缩短中心静脉导管之使用期限。 (感控杂志 2007;17: )
关键词： 加护病房、原发性血流感染、优碘消毒
[编辑部：针对优碘消毒时间，美国疾病管制中心有新 的指引，详见后 注。]
前　言
加护病房是院内感染发生率最高的医疗单位，其中与导管相关血流感染发生率约26%[1]；而Banerjee(1991)[2]等学者分析美国124家医院病人出院数据分析显示：九百万出院病人中，超过25,000病人曾遭受院内血流感染，造成平均住院天数延长7天，平均健康照护费用增加6,000美元，也造成25-50%的病人死亡。院内血流感染与静脉导管、中心静脉导管、heparin lock、肺动脉顺流导管或动脉导管的使用与否有密切关系，因导管直接侵入身体至血流并长期留置于血管内，造成重症病人之院内血流感染机会相对增加[1,3,4]。在美国中心静脉导管使用率增加，原发性血流感染也增加70%[5]；某研究指出病人有血流感染，78%之主要来源是血管内导管装置。又曾有研究报告指出84%的感染发生在7天内曾执行过侵入性过程之病人，其中血管内导管占86%[3]；行政院卫生署「加强加护中心院内感染监测试办计划 (1997)[6]发现国内各型医院的加护病房，中心导管使用率为 59.51%，相关之血流感染达每千人5.03例。而作者所在的国内中部某医学中心某加护病房，民国86-89年的院内感染均以血流感染为首[3]。 作者在临床工作中发现，同仁很注意洗手的正确性、使用导管的目的及放置部位等等，却忽略优碘消毒时需足够适当的时间。个人并观察到本院加护中心医师，在插入注射导管均符合无菌技术，只有在消毒过程中未让优碘消毒时间足 30秒；也观察到护理人员在注射导管伤口换药过程中，亦未让优碘消毒时间足 30秒，两者之优碘消毒时间足30秒达标率只有 38.4%。作者认为这是感染率居高不下最重要的一环，因而引发研究动机。本研究探讨放置中心静脉导管及伤口消毒时，严格执行优碘消毒时间足30秒，对加护病房院内原发性血流感染的影响程度。
材料研究方法
一、研究对象
本研究对象为中部某医学中心某内外科加护病房之病人，且住进加护 病房时无血流感染。实验组是民国90年5月1日至8月23日，每次 优碘消毒均有足 30秒者；对照组是民国90年2月1日至4月30日，至少有一次优碘消毒时间未足30秒者。
二、研究方法
本研究为类实验法，采立意取样。首先将加护病房时钟以秒表重 新校正。接着建立『导管插入前消毒技术完整性指引』、『导管照顾消 毒技术完整性指引』、『导管尖端细菌培养技术指引』及『观察员指 引』，内容包含操作前的洗手、消毒范围及固定方式，每天进行一次 导管换药。接着，发展『导管插入前，优碘消毒时间足 30秒评分表』 及『导管照顾时，优碘消毒消毒时间足 30秒评分表』，并经过预试修正后开 始进行研究收案的监测评分表。训练观察员共14位，协助观察并记 录导管插入前消毒技术及导管照顾消毒技术的完整性并执行导管尖 端细菌培养。当发现中心静脉伤 口发红或疑似感染，均由加护中心主任配合 临床症状评估确定后，再决定是否拔除导管并行尖端细菌培养。
三、名词定义
(一)原发性血流感染：指病人住进该研究病房72小时后，在血液培 养出现至少一次培养阳性，或出现与其它病房不同之新的菌 种，或与身体其它部位之细菌培养之菌种不同，或与中心静脉导 管尖端细菌培养菌种相同，配合临床表征与感染科医师共同 判定为原发性血流感染。
(二)中心静脉 注射口发红感染(exit-site infection)：是指中心静脉 导管注射部位直径 2公分有红、触痛或化脓。
(三)导管尖端培养阳性：是指中心静脉 导管尖端半定量培养报告大于15 colony forming unit(CFU)。
(四)原发性血流感染率：(加护病房原发性血流感染次数)/(加护 病房收案住院人日数)×1000 0 / 00 。
(五)导管尖端培养阳性率：(收案中心静脉 导管尖端培养阳性次数)/(收案 中心静脉导管插入次数) × 100% 。
四、统计分析
本研究所收集之数据，以Excel软件进行数据编码及建文件，采SPSS 9.0软件，以频次、百分比、平均值、t-test、chi-aquare test(X 2 )及 Yates' correction进行统计分析。
结　果
一、个案基本数据：
对照组收案期间，住进加护病房共114人，79人收案为对照组， 35人未收案，未收案原因为：13人已有血流感染，22人住加护病房 时间少于72小时。实验组收案期间，住进加护病房共129人，84人收案为实验组，45人 未收案，未收案原因为：17人已有血流感染， 22人住加护病房时间少于72小时，6人在消毒过程中至少有一次优 碘消毒未停留30秒；两组收案人数、基本资料及健康状况均无差异 (见表一)。
二、实验组及对照组之导管尖端培养阳性、原发性血流感染情形及伤口发红 之比较：
(一)血流感染率与中心静脉 导管尖端培养阳性率：对照组79人，住院人日数 为939人，4人为原发性血流感染，其致病菌2人是Acinetobacter baumannii、2人是Staphylococcus spp.，感染率为 4.27 0 / 00 ，中 心静脉导管 尖端培养阳性有4位，其中3人是Acinetobacter baumannii，阳性率为5.1%。实验组84人，住院人日数为1,226人，1人为原 发性血流感染，菌种为Staphylococcus spp.，感染率为 1.200 / 00 ， 中心静脉导管尖端培养阳性有13位，其中9人是Staphylococcus spp.、 2人是Acinetobacter baumannii，阳性率为15.5%；因原发性血流 感染个案数太少，无法以统计比较其差异，但中心静脉导管尖端阳性率实 验组有意义偏高(P<0.05)。 (二)两组中心静脉导管留置天数比较：对照组使用中心静脉导管留置 4至7天者，22.2%导管伤口发红；留置超过14天者，100%发红。 实验组使用中心静脉导管4至7天者，20.0%发红；留置超过21天 者，100%发红(表二)。 (三)中心静脉导管伤口发红当天更换重置：对照组中心静脉导管伤口 发红当天立即更换重置者有30人次，更换率为85.7%；实验组中 心静脉导管伤口发红当天更换重置者有30人次，更换率为61.2%。 实验组之中心静脉导管伤口发红就立即更换者明显的低于对照差 (表三)。
讨　论
本研究期间共7个多月，有5人发生原发性血流感染，其中对照组4人，实验组1人。对照组原发性血流感染发生率(4.27 0/00)与Ena等人研究(1992)[7]及行政 院卫生 署「加强加护中心院内感染监测试办计划」(1997) [6]所统计的发生率相似，均为4-6 0/00 ，是实验组(1.2 0/ 00)的三倍，虽未达统计差异，但结果仍是值得参考的。
注射导管相关的感染，原因通常包含插入导管时消毒不完全、未 采无菌技术、或照护过程处理不当等。某研究指出不当导管照护在内 科病房发生率为41.2%，在外科病房发生率为40%[7]。因此有许多研 究指出预防导管相关血流感染之最佳方法，是只有提升导管插入及照 顾的消毒技术。故由专人负责导管插入及注射部位照护，可以降低血 流感染的危险性 [4,13,14,15]。至于消毒剂，目前临床上最常使用的是优碘及碘酒，在放置导管前皮肤消毒，必需让优碘停留适当时间，有 文献指出至少停留30秒以上，碘离子才能释放[16]；也有指出优碘须 待30秒至2分钟才有杀菌效果[4,13,14,15]；更甚需停留2到3分钟， 且消毒处变干才有效[17]；另有文章指出可使用的75%酒精消毒，但 须用力涂擦待自然干后，杀菌效果佳[14]。而本研究依据行政院卫生 署侵入医疗作业基准，以优碘消毒时间 需至少足30秒作为监测标准[6]。 但研究中，未计算对照组优碘消毒时间，也未统计优碘停留时间对感 染发生的影响，较为可惜。
本研究显示中心静脉导管留置4-7天实验组的导管伤口发红率 (20.0%)低于对照组(22.2%)；但两组8-14天导管伤口发红率更是 增加超过50%。另外，实验组之导管尖端培养阳性人数(13人，15.5%)较对照组(4人 ，5.1%)为多，所幸未造成血流感染。探究其原 因，乃实验组个案收集期间，医师驻守人力减少，导致中心静脉导管 发红时，未能当天立即更换，而造成移生率增加。故注射导管伤口发 红是感染的警讯之一，中心静脉注射导管使用大于7天伤口发红率明 显增加应尽早拔除[18]。因此加强医护人员判断导管感染的相关知识 及能力是值得重视的[15]。本研究进行中医师人力紧缩是不可预期及 控制之因素，往后有相关研究时，可能采对照组及实验组同时进行收 案，避免此类变量之影响。也可以多家医院同时合作，可缩短收案时 间，减少变数，以收集较多之原发性血流感染个案作比较。
总结，本研究发现严格执行优碘消毒时间足 30秒之原发性血流感染 率为1.2 0 / 00 ，未严格执行者感染率为4.27 0 / 00 。而本加护病房因中心静脉导管 广泛性被使用而导致原发性血流感逐年增加，在民国86-89年高居榜 首，经过本研究的努力，91年度已降为第二名，值得我们继续努力。最后，感谢台中荣总院内研究经费支持，研究编号TCVGH-917404A， 并感谢感染科刘有增主任，刘美容感管护理师，及加护病房全体同仁 协助，使此研究得以完成。 后注：依据美国疾病管制局2002年制定「预防静脉导管相关感染指引」中，针 对导管注射部位的照护提及未注射前使用皮肤消毒剂如优碘时应至少消毒时间 要2分钟，如果消毒部位未干，可能需要更久的时间，是属于IB强烈建议(有部 份研究或理论支持者)之项目[15,19]，此篇作者在执行这篇研究时尚未公告新 的预防指引，但仍有让读者参考的研究价值，这是这篇研究的限制，希望以后 研究者能参考新的指引[执行编辑]。
参考文献
1.Renaud B, Brun-buisson C: Outcomes of primary and catheterrelated bacteremia.
Am J of Respir Crit Care Med 2001;163:1584-90.
2.Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, et al: Se- cular trends in nosocomial primary
bloodstream infection in the United States; 1980-1989.
The Am J Med 1991;91:91-4.
3.周幸生:加护中心院内血流感染与侵入性导管之相关性探讨 。
荣总护理1998;15:375-84 。
4. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RT, et al: Guide- line for the management of
intravascular ca- theter-related infections.
Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:222-42.
5.Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, et al: The role of understaffing in central
venous catheter-associated bloodstream infections.
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150-8.
6.行政院卫生署「加强加护中心院内感染监测」试办计划:
「加强加护中心院内感染监测」试办计划成果。
感控杂志 1997;7:154-62 。
6.Ena J, Cercenado E, Martinez D, et al: Cross- sectional epidemiology of phlebitis and
cathe- ter-related infection.
Infect Control Hosp Epid- emiol 1992;13:15-20.
7. 陈建良:血管通路感染。
肾脏与透析2005;17:126-8。
8.Daniel RV, Sandra G, Oscar M, et al: The att- ributable cost, length of hospital stay,
and mortality of central line-associated bloodstre- am infection in intensive care
department in Argentina: a prospecetive, matched analysis.
Am J Infect Control 2003;31:475-80.
9. 邓碧珠，张藏能，沈淑惠等：某医学中心加护病房原发性菌血症危险因子之探讨。
感控杂志2005;15:273-85。
10.Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, et al: The influence of the composition of
the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care unit.
Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12-7. ?
11.感染管制委员会：感染管制委员会工作手册。
台中：台中荣民总医 院。2003:1-20。 ?
12.陈政惠，吴怡慧，王梨容等:南部某医学中心外科加护病房内原发性血
流感染菌种之变迁。
感控杂志2001;11:299-309。
13.郭宪华，施秀：如何预防静脉炎。感控杂志1997;7:357-9。
14.O' Grady NP, Alexander M, Delinger EP, et al: Guideline for the prevention of
intravascular catheter-related infection.
CID 2002;35:1281- 307.
15.陈依雯，张静美，严小燕等:各类动静脉导管置放术标准流程之制 定。
感控杂志1999;9:271-80。 ?
16.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000.
Am J Kidney Dis 2002;61:305-16.
17.Chen MJ, Fang HC, Chou KJ, et al: A puzzling cause of
persistent Pseudomonas aeruginosa septicaemia in a patient on maintenance hem- odialysis.
Nephrol Dial Transplant 2004;19: 2400-2. ?
18.O'Grady NP, Alexander M, Dellinge EP, et al: Guidelines for the Prevention of
Intravascalar Catheter-Related Infections.
MMWR Recomm Rep 2002;51:1-29.
The effect of 10% povidone-iodine sterilization on prevention of
Centrol line catheter-related primary bacteremia in intensive care unit
Huang Hui-Mei, Wang Man-His, Lee Bea-Hwa, Kan Mee-Nin
Veterans General Hospital-Taichung ICU
Nosocomial bacteremia would cause prolonged hospitalization and increased medical cost. In this study, we prospectively performed 10% povidone-iodine sterilization with 30 seconds air-dry before intravenous catheterization or changing dressing on the injection site to see the effects on primary bacteremia. From February 1,2001 to August 31, 2001, totally 163 patients at an intensive care unit (ICU) in a tertiary medical center were enrolled. The case group of patients received strict 10% povidone-iodine sterilization with 30 seconds air-dry. Primary bacteremia developed in 4 patients (4.270 /00) in the control group and one (1.20/00 ) in the case group. We suggest receiving the 10% povidone-iodine sterilization with 30 seconds air-dry and decreasing the use of intravascular catheters to decrease primary bacteremia. (Infect Control J 2007;17: )
Key words: intensive care unit, primary bacteremia, povidone-iodine,? sterilization

[ 本帖最后由 safihu 于 2008-6-10 12:24 编辑 ]

safihu

依据美国疾病管制局2002年制定「预防静脉导管相关感染指引」中，针 对导管注射部位的照护提及未注射前使用皮肤消毒剂如优碘时应至少消毒时间 要2分钟，如果消毒部位未干，可能需要更久的时间，是属于IB强烈建议。。。。。。:victory:

楚楚

原帖由 safihu 于 2008-6-11 08:14 发表

                               
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依据美国疾病管制局2002年制定「预防静脉导管相关感染指引」中，针 对导管注射部位的照护提及未注射前使用皮肤消毒剂如优碘时应至少消毒时间 要2分钟，如果消毒部位未干，可能需要更久的时间，是属于IB强烈建议 ...

消毒2分钟，临床没有办法做到。:Q

1995薰衣草

确实不负你的大名。让我有柳暗花明的感觉！我们的中心静脉留置也经常出问题，很牵扯精力的。