［原创］［分享］临床微生物室疑难或少见菌感染会诊病例回顾

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随着自动化设备的不断引进及LIS系统的全面应用，临床微生物检验常规工作质量得到很大提高，要进一步适应临床服务的需要，临床微生物室要逐步转变工作模式，积极参与到临床抗感染诊治工作中去。这里将去年的几个临床联系病例上传与各位老师分享．欢迎大家多参与讨论：
病例一： 龚XX 男59Y   神经内科   住院号：1029247
CSF样本中猪链球菌II（Streptococcus suis）的鉴定过程：
1．  CSF样本送达我室，目的为：细菌培养，真菌培养，涂片查细菌，真菌，抗酸染色
先行培养后离心涂片革兰染色发现较多G+球菌，散在，又有些似阳性小杆菌，当时报告临床为：查见较多G+球菌（培养鉴定进行中）。
2．  次日血平板上生长出半透明，略带浅绿色有明显B溶血的小菌落，肉汤浑浊呈半沉淀生长，涂片染色为G+链球菌，散在，成双居多，肉汤内呈短链排列。主动电话联系，而医生在再次问诊后又回复了我们。
3．  上机鉴定，同时报告临床：较多链球菌生长（鉴定药敏进行中），同时做次代转种。
4．  第三日仪器鉴定为米勒链球菌，没有药敏结果。为慎重，我们两位同志亲自到病房与主管医师交谈，了解病人情况，结合当时的疫情，提出我们的怀疑，原来，病人确是来自疫区，7-8天前左手掌臂曾被挂猪肉的铁钩钩了一下，2-3天后表面就结痂了。也没当回事，可第4天后出现头痛，发热症状，继而出现神质不清入住我院神经内科。病人家属主嘱时并未提及铁钩一事。接到我室直接涂片的报告后，医生进行了相关的重新问诊。
病人入院后经验用药为：氨苄西林/舒巴坦，用药二天后神质转清，但仍发热。根据我室的怀疑换用青霉素+头孢曲松。后来病人痊愈出院。
下午回实验室用api20strep,K-B药敏（青霉素，氨苄/舒巴坦，噻肟，曲松，美平），平行补做CAMP及各种糖发酵试验，同时报院感科。
次日所有结果均与猪链球菌相符，api20strep鉴定码为4641477 鉴定率为99.9%.药敏结果参照CLSI其它链球菌标准,曲松中敏,其余敏感。
5．  体会：A.直接涂片及时报告非常重要，临床问诊防疏漏。
         B．病史与鉴定互为支持，应主动结合。确定是否为污染或病原菌。
         C．多手段，多渠道鉴定病原菌。

ＣＳＦ直接涂片

溶血情况１

溶血情况２

镜下形态

ＡＰＩ

药敏

伤口

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病例二：姚XX 男35Y 血液科27床 （全科1-4）住院号：1050848，1058841
今年9月以鼻窦炎入住我院金卡病房，9月17日我室自其送检的鼻窦分泌物中培养出镰刀菌。及时建议临床二性B治疗。后经各项检查确诊为再生障碍性贫血转入我院血液科进行化疗并使用二性B抗真菌治疗。化疗进程中病人感染症状进一步加重，胸片显示已累及肺部，三天前送检痰培养至我室，培养结果显示为多量镰刀菌伴曲霉菌混合生长。临床联系：目前病人基础体征极差，抗感染使用左氧+去甲万古+二性B，问为何9月的镰刀菌感染至今尚未压下，医生回答此病人肝肾功能极差，二性B只能维持最低计量治疗。
与血液科XX医生多次联系讨论，我室为其提供感染菌各类培养基上菌落及菌体图片，曾彦医生送来病历及CT图片资料等。

混合菌落

镜下０１

镜下０２

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病例三： 唐XX 女 40Y 血液科 51床，住院号：1029812
8月11日送检骨髓培养二天报阳，涂片为G+球菌，转种鉴定为表皮葡萄球菌，送检第四天后骨髓室老师到我室联系，骨髓片怀疑此病人为马尔尼菲青霉菌，使得我室将原始血培养瓶重新涂片并转种SDA放37℃和25℃培养，经培养鉴定为马尔尼菲青霉菌。我室自此便建立了＜＜培养物弃去前复检程序＞＞
与血液科XX医生多次联系，为其提供骨髓片图，双相菌落图及菌体图片

附ＰＭ小资料：马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）是青霉菌属中唯一能使人类致病的细菌，该菌也是青霉菌中唯一的温度依赖性双相菌，主要分布于我国南方部分地区及东南亚如泰国、老挝、越南等国家；易感染免疫功能低下者，可引起人类播散性和进行性感染。
1．涂片：氢氧化钠涂片和革兰染色能检出马尔尼菲青霉菌所特有的孢子，能早期发现真菌孢子,是一种快速、可行的方法,，,组织病理学及骨髓检验也可作为诊断马尔尼菲青霉病的一种很重要的方法,但需做过碘酸雪夫染色与荚膜组织胞浆菌病作鉴别.
2．培养与鉴定：血和骨髓先于肉汤及液体沙保罗中增菌，72h见黑色颗粒状沉淀物生长，转种沙氏平板，咽拭子则直接种沙氏平板。将沙氏平板分别置35℃和25℃孵育，24h后分别见酵母相和霉菌相菌落生长。35℃24 h观察，菌落1-2mm，灰白色、表面光滑。48h菌落明显增大、扁平，中心较湿润，边缘毛刺样，多数灰白色，少数中心出现红棕色。72h菌落大而扁平、红褐色、表面光滑、边缘有细小皱褶，培养基红色。25℃24h观察，菌落1-3mm，灰白色，少数见少量棉花样菌丝。48h菌落迅速增大变红(背面尤其明显)，少数菌落表面呈黄绿色丝绒状。72h菌落色素进一步加深，呈玫瑰红，并逐渐弥散到整个培养基中，正面呈黄绿色丝绒状。取该丝绒状菌落1块，置高倍镜下观察，见大量帚状枝，两轮生，少数单轮生。分生孢子梗光滑，梗基上有3-6个瓶梗。分生孢子卵圆形或球形，直径2-3mm，有明显的孢子间连体。结合培养和菌落特点，及能做出实验室诊断。

[ 本帖最后由 hxwsw 于 2007-6-1 19:25 编辑 ]

骨髓片０１

骨髓片０２

血培养中蜡肠型

２５度ＳＤＡ

镜下图

巴斯德之徒

由此可见,微生物室与临床的沟通意义是何等的重要,许多问题的解决单靠任何一方都是力不从心的,大家放下架子,屏弃对抗,多些合作,对于改进我们的工作是很有好处的,否则互相拆台只能两败俱伤!

野渡无人

多么详实的资料，感谢ＨＸＷＳＷ老师的辛勤劳作！学习了！！

txzhou

非常好的病例! 及时和临床沟通是微生物室一项重要工作,也能使临床医生更相信微生物检验的重要性,向h版主学习!

一枝梅

感谢分享!好东东哦!欢迎多指教!!!!:lol :lol :lol :lol

茉莉花

不错，谢谢分享！

叹息之墙

很不错的病例资料！谢谢斑竹分享！
请教斑竹：病例二中如何确定曲霉感染（仅凭痰培养的结果）？

hxwsw

原帖由 mts 于 2007-6-3 16:43 发表

                               
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很不错的病例资料！谢谢斑竹分享！
请教斑竹：病例二中如何确定曲霉感染（仅凭痰培养的结果）？

单凭实验室结果肯定是不行的啊，不知您注意到后面的内容没有：临床医生送来了ＣＴ结果．．．．．．．．．．
这一病例与临床联系前后有几个月时间，痰培养结果结合ＣＴ及病人情况才能确定，曲霉菌肺炎有特殊的影象学改变，临床医生根据ＣＴ结果结合实验结果能明确诊断，改天我上前一张此病人的ＣＴ图与您分享！

hxwsw

单凭实验室结果肯定是不行的啊，不知您注意到后面的内容没有：临床医生送来了ＣＴ结果．．．．．．．．．．
这一病例与临床联系前后有几个月时间，痰培养结果结合ＣＴ及病人情况才能确定，曲霉菌肺炎有特殊 ... [/quote]

相关影象资料

曲霉肺部感染

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病例四：蒲XX，女，68Y 内分泌科24床，住院号：979077
     微生物室接临床查询电话，电话中医师抱怨送了三次脓培养涂片均未查见细菌，培养均无菌生长，到临床了解到病员为病尿病患者，腿部有一脓肿，建议切开引流，取深部组织送检，涂片查见多量革兰阳性丝状菌体，怀疑奴卡菌，经培养鉴定为星形奴卡菌，建议使用磺胺治疗，脓肿痊愈。

培养物弱抗酸染色

楚楚

奴卡菌感染应该有特殊的体征，临床医生没有发现吗？

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病例五：杨XX 男40Y 骨科 住院号：1044722
骨外病人送检皮下组织涂片，发现大量马拉色菌特征性孢子，电话联系病人正在手术，医生对此菌了解不多，三位同事赶到病室时病人已做换皮手术，同事向临床医生介绍了该菌的有关情况，医生做出了相应的抗真菌感染处理。我室将样本进一步做32度嗜脂及非嗜脂培养，如下图

样本直接涂片

嗜脂培养

培养物涂片

楚楚

最后使用二性霉素Ｂ了吗？使用了多长时间？能否给大家介绍一下。现在临床医生很怕使用二性霉素Ｂ！

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原帖由 楚楚 于 2007-6-5 23:12 发表

                               
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奴卡菌感染应该有特殊的体征，临床医生没有发现吗？

临床医生是有怀疑！但由于取材不对，所以出现三次阴性结果！！！！告之正确的采样方法后检测出了阳性，所以，临床送检样本的质量是保证实验室结果的前提，我常在工作中挂在嘴上的话是：临床若送来的都有垃圾，那实验室结果也就是放大的垃圾，对病人是相当害的！！:@

楚楚

提一个苛刻的要求，能否把你们的《培养物弃去前复检程序》传一个上来给大家共享啊？我们也是有深刻教训的，就是因为没有这个程序，导致很有价值的东西无处寻觅！十分无奈！当然这是你们的辛苦劳动成果，如果不愿意，我也能理解！
另外icchina说啦，版主对自己的好东东要一视同仁，这么好的东东怎么没有加精华，甚至是评分啊？

楚楚

目前我们医院有一个脑外伤昏迷的病人，诊疗比较棘手，挂在“医院感染的实践与案例分析”版块，帮助出出主意撒！
救人一命，胜造七级佛屠！谢谢啦！:'( :'( :'( :'(

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原帖由 楚楚 于 2007-6-5 23:16 发表

                               
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最后使用二性霉素Ｂ了吗？使用了多长时间？能否给大家介绍一下。现在临床医生很怕使用二性霉素Ｂ！

是啊二性Ｂ虽然对许多真菌具有抗菌活性，但由于其肾毒性，临床医生怕用，特别是对免疫低下人群，所以特别喜欢用氟康唑，哈哈！我院现用二性霉素Ｂ脂质体，临床一般应遵循淅进的原则，起始0.1mg/kg/日，注射用水溶解后加到5％葡萄糖500ml静滴，不超过30滴每分。如无毒副反应，第二天开始剂量增加0.25mg/kg/-0.5mg/kg/日，逐日到维持剂量1-3 5mg/kg/日。输注浓度不大于0.15 mg/ml

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提一个苛刻的要求，能否把你们的《培养物弃去前复检程序》传一个上来给大家共享啊？我们也是有深刻教训的，就是因为没有这个程序，导致很有价值的东西无处寻觅！十分无奈！当然这是你们的辛苦劳动成果，如果不愿 ... [/quote]

楚楚版主不是临床微生物室的吧？这个复检程序也就是个工作流程而已，不是什么成果，简言之，就是每天的培养物均放入密封的贴有生物安全标识的盒内，放于室温，每天均由所定岗位人员复检前几天培养，普通细菌培养物一周后才能弃去，配有相应的操作规程，复检记录表，复检结果差异记录及处理表等，每月主任签字后存档！

培养物存入盒（许多）