急会诊——脑外伤术后血流感染、下呼吸道感染

楚楚

• 某女，49岁，4月1日因Ⅲ级脑外伤并脑疝；左额颞硬膜下血肿、右颞叶脑挫伤并血肿形成及双侧额顶部帽状腱膜下血肿入院，急诊手术。气管切开，数次痰培养及血培养。其结果如下：
• 4月8日：痰培养为腐败假单胞菌20%（草绿色链球菌30%；粘膜奈瑟氏菌40%，大肠埃希菌10%）药敏对大多数药物敏感。
• 4月12日：痰培养为大肠埃希氏菌70%（草绿色链球菌30%）为产ESBLs株。
• 4月25日：痰培养为液化沙雷氏菌80%（草绿色链球菌40%）对阿莫西林克拉维酸、加替沙星、米诺环素敏感；对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明、头孢唑琳、头孢孟多、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦耐药，对头孢西丁敏感。
• 5月6日：痰培养为液化沙雷氏菌80%（草绿色链球菌20%），仅对头孢吡肟、亚胺培南敏感。
• 5月14日：痰培养为腐败假单胞菌60%（草绿色链球菌40%）对复方新诺明、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、米诺环素敏感，对哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星中介。
• 5月16日：全血培养为白色假丝酵母菌。
• 5月21日：全血培养为白色假丝酵母菌，对两性霉素B、伊曲康唑、头孢哌酮、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑中介。
• 5月28日：痰培养为铜绿假单胞菌，对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、氨曲南、哌拉西林、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、妥布霉素敏感；对头孢曲松、左氧氟沙星、米诺环素耐药，对头孢哌酮舒巴坦中介。
• 病人始终处于昏迷状态，病程中体温37.8-39.6之间，目前体温38.4左右，5月17日血象：红细胞下降、血红蛋白下降、红细胞压积下降，嗜酸性细胞计数下降。目前未查血象。
• 目前使用的抗菌药物为：大扶康和氨曲南。
• 请问：数次痰培养的结果可信吗？算几次下呼吸道感染？现在真的有深部真菌感染吗？目前用药合理吗？
• 期待您的指点！

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-3 10:31 编辑 ]

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个人建议：
1、用药情况详细列出，用药可能影响细菌谱。
2、同一标本同时以不同方式送检三份（细菌室的结果可靠性检测）
3、下呼吸道感染，呼吸机相关肺炎，除了用药，医院感染管理和护理措施得当有时比用药效果还好。
4、病人头部抬高、气道湿化、护理人员手的消毒、隔离操作等注意是否认真执行。
5、病人基础情况、免疫力加强也很重要。
6、如果细菌培养结果可信，按照医院感染诊断标准应该在出现细菌谱改变就算一次感染。
7、本人缺乏临床经验，以上仅代表个人观点，难免不当之处，请指正。

木瓜

痰的性状是怎样的?肺部体检情况怎样?血象中白细胞计数及中性粒细胞百分比多少?有床旁胸片没?

楚楚

下周再按照各位的指点继续补充哈！谢谢各位的积极参与！

绿谷

该病人肺部感染肯定存在，至于血导管相关感染是否存在，我认为还是要考虑，另一个问题要考虑是否存在颅内感染？（术后颅内是否有引流管）
对于治疗该院阶段性使用头孢哌酮舒巴坦，4月25日药敏头孢哌酮舒巴坦耐药，但4.26－5.9,头孢哌酮舒巴坦8克，QD，仍在使用且使用次数为QD，不符合抗菌药物合理使用（因该药为时间依赖性药物T>MIC最起码超过40%才有效）。如果出现产ESBLs株应该选碳青霉稀类，其他效果不明显。加强对症支持疗法。
另外该病人血钾3.10，存在碱中毒，最好注意血气电解质变化，要知道临床上“宁酸勿碱”。本人意见仅供参考:liumangtu :liumangtu

绿谷

颅脑外伤后很易引起血气电解质紊乱，酸碱失衡，这方面不给与纠正会造成多器官功能不全，应该值得注意哦！！
长期使用复合制剂易引起菌群失调，真菌感染应该考虑。抗真菌感染是应该的。根据全血培养为白色假丝酵母菌，对两性霉素B、伊曲康唑、头孢哌酮、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑中介，选大扶康0.1，BID是否妥当（对氟康唑中介),但其他副作用比较大，再送培养如何？

木瓜

患者4月2号到4月15号这段时间发热，我觉得不是感染引起的。患者脑外伤，体温调节中枢可能发生障碍，可引起中枢性发热。另有肺挫伤，第一阶段的发热会不会和这个也有关系。4月8号和12号两次痰培养里出现多种细菌，很可能是污染菌。白细胞计数在4月10号达高峰后逐步下降，嗜酸性粒细胞从4月4号的0到4月6号0.02，（连续的变化没提供。人在应激状态时肾上腺皮质激素分泌增加，嗜酸性粒细胞减少，恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多），说明患者病情在恢复。但4月21号嗜酸性粒细胞又降为0，病情有反复，4月25号和5月6号痰培养均为液化沙雷菌，怀疑为致病菌，产ESBL株。但这段时间体温又正常，不明白！至此有没有肺部感染不敢确定。



Zcf能提供患者吸出痰的量和性状的情况吗？

木瓜

5月9号至今发热肯定是感染引起，导管相关血流感染有可能，颅内感染不能排除（是否已形成脓肿？），血培养结果是白假丝酵母菌，大扶康用了好像没什么效果，是不是真菌感染得打个问号。目前我认为颅内脓肿嫌疑最大，需排除一下。

患者用药 ：5.9－5.20，5.28－5.30，头孢吡肟3克，
5.17，头孢他定6克，Q12H
5.18--5.20，头孢哌酮舒巴坦8克，头孢他定3克，Q12H,
为什么在用头孢四代的时候还加用两种头孢三代，这个…………..
另不知临床医生用氨曲南是出于什么考虑？

hxwsw

阅了以上各位专家的发言，非常精彩，收获良多，这种病例我夫人经常遇到（在ＩＣＵ工作），挺头痛的，可惜她现在休息了，明天请她也来讨论，我个人比较认同木瓜和丽水两位老师的意见！
从微生物角度讲，没有涂片结果反馈样本质量，镜下白细菌吞噬情况，培养结果随抗菌药物的使用在变化，多考虑为定植菌的可能，全血培养是否再送，真菌感染可能性较大！

楚楚

血培养结果已出来，无阳性结果。目前病人低热，我建议使用哌拉西林他唑巴坦，因为氨曲南太窄谱啦，没有使用大扶康了，并且建议做一个颅CT，不知是否正确？各位专家认为现在还应该做哪些检查？怎么治疗？

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-6 08:19 编辑 ]

xxxxxx666666

原帖由 hxwsw 于 2007-6-6 00:09 发表

                               
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阅了以上各位专家的发言，非常精彩，收获良多，这种病例我夫人经常遇到（在ＩＣＵ工作），挺头痛的，可惜她现在休息了，明天请她也来讨论，我个人比较认同木瓜和丽水两位老师的意见！
从微生物角度讲，没有涂片 ...

有理有据。
除了用药以外，作为感染控制者，还要注意其他影响因素。

绿谷

注意血气电解质的变化
治疗上给与抗感染、对症支持疗法、促醒（高压氧）、功能锻炼等。:ok :ok

巴斯德之徒

谈谈我的看法:

虽然,做了许多次的痰培养,血培养,但真正有价值的只有两份报告:即4.10培养出的大肠杆菌(ESBL+)和5.16及5.21血培养分离出的白色念珠菌,前者提示呼吸机相关性肺炎,而后者则提示血导管相关性感染。
只有这两份报告是和你们提供的临床资料相关,也是相吻合的,其他的都只不过是一些垃圾而已,弃之即可——你们用药可真够乱的！抗生素的用药和改药指针把握都欠佳。
其实，并非每份痰培养报告都与临床相关，而且是大多数不相关，为什么非要按照连“可信度”都不高的痰培养报告改药呢？？是否欠考虑？
另外，再说一句，你们的痰培养报告方式也欠妥，做了这么多痰培养，就没有一份报告是附上了直接涂片结果和染色镜检结果了的，连标本是否合格都说不清楚，还做什么培养？
看来，关于痰培养的问题真的是太多太普遍了，要改变现状，路真的还很长很长啊！
言语比较直接，冒犯处还望见量哦！

绿谷

我非常赞同你的看法。临床医生首先要确定是感染还是定值，这是非常关键的。但实际上由于有些不法之徒在作怪，经济利益的驱使使得临床医生见利忘义，导致滥用抗生素。这是社会问题，不是个人能解决的。难啊！！:'( :'(

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原帖由 绿谷 于 2007-6-8 16:50 发表

                               
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我非常赞同你的看法。临床医生首先要确定是感染还是定值，这是非常关键的。但实际上由于有些不法之徒在作怪，经济利益的驱使使得临床医生见利忘义，导致滥用抗生素。这是社会问题，不是个人能解决的。难啊！！: ...

呵呵，路漫漫其修远兮 ,吾将上下而求索。”

楚楚

各位讲得很好！以前临床送培养的都很少，在我们的宣传之下，培养量是增加了，但质量却得不到保证，我们也与检验科沟通过，但光靠沟通是不够的，我.........；抗菌药物的滥用问题，我们几年前就开始呼吁，每次都把它当作一个很重要的内容拿到医院感染管理委员会会议上讨论，但最后都是不了了之，前几天我又向相关领导汇报了这个问题，力陈抗菌药物的管理已到了非管不可的程度了，但院长表示这个工作不是我们（即院感科）能搞好的，我说是啊，需要相关部门坐在一起，明确职责，认真落实，但如泥牛入海，没有任何回音，我是喊天天不应，喊地地不灵啊，........，对于这一切，我感到很愧疚，有些事情我真是左右不了，或许你们会认为我有推脱责任之嫌，但有时真的很难很难。再次感谢你们的指点！:'( :'( :'( :'(欢迎各位继续为我出谋划策，或许是我个人能力有限，不能起到扭转乾坤的作用，，，，，

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-11 15:18 编辑 ]

巴斯德之徒

到"微生物检验的相关问题"去看看吧!
有些事情,只要尽力去做,至于结果是怎么样的,不是某某个人就能决定的 ,但讲问心无愧即可!