再提腹腔镜术后高热！！

青鸟

对比2010年和2011年10月至11月的妇科感染率分别为0.22%和0.79%，感觉应该值得反思一下，再举一例腹腔镜术后高热直至应用泰能和万古霉素联合用药的病例，请专家点评！

患者43岁，术前诊断：1、子宫腺肌症，2、中度贫血，3、左附件囊肿
患者2011年11月11日10时入院，查体T:36.6°，P：80次/分，BP：110/70mmHg,一般状态良，有贫血貌，心肺听诊正常。腹软，无压痛及反跳痛。未扪及包块。白带常规：清洁度：Ⅲ。
11月14日15:02-11月15日12:40口服诺氟沙星胶囊和甲硝唑片日两次口服。
手术时间：2011年11月15日 9:45~12:30；手术方式：经腹腔镜子宫腺肌症病灶切除术左卵巢及左卵巢冠囊肿核除术，术中出血800ml
术后给替硝唑注射液（11月15日12:40-11月24日9:00）和甲磺酸帕珠沙星（11月15日12:40-11月22日9:00）
11月16日体温37°7，有贫血貌，经治医考虑术后吸收热；17日、18日体温38.4°WBC12.7（10^9/l）,粒细胞89.8%，HGB 86g/l,血小板226（10^9/l），术后三日来一直发热，无其他明显不适，经治医分析：手术时间长、患者贫血、创面大，且突破宫腔的手术，考虑感染存在于盆腔；术后五日来体温波动于37.4-38.6°，最高温度达39.2°。
11月24日复查血常规：WBC 22.6（10^9/l）,粒细胞83.6%，HGB 88g/l,血小板398（10^9/l），病历记载：术后体温欠平稳，但术后7天之内体温呈下降趋势，尚未将至正常，近两日持续较高，考虑发热可能由于感染因素引起，也不除外药物热可能，行血培养及药敏。
11月23日9:37-11月25日14:20，抗生素更为头孢呋辛
11月25日患者恶心进食少，电解质失调，对症治疗。
11月27日体温波动于37。5°-39.2°，切口愈合佳。阴道内淡黄色分泌物少量。无明显异味，查血常规：WBC20.8（10^9/l）,粒细胞87.3%，HGB 88g/l,血小板428（10^9/l），CRP：111.4mg/l,肺炎支原体：1:80，血培养为细菌未生长。便涂片：1度菌群失调。经治医分析：患者存在感染，考虑手术部盆腔感染。支原体感染，给予阿奇霉素+替硝唑（11月2711:00-11月28:16:00），纠正电解质紊乱，口服金双歧纠正肠道菌群失调
11月28日术后13天，伴畏寒、轻微咳嗽，有恶心呕吐，患者家属自诉经常腹痛自行静点抗生素，如头孢类+替硝唑。
胸片回报：左侧胸腔少量积液。
请大医院副教授会诊，记录如下：中年女性，手术后持续发热，中低热为主，既往体质一般，有贫血病史，，近几日稀便，辅助检查：WBC、N、PT升高，中度贫血、CRP升高，低钾、低钠、低氯，肺部感染不明显又无泌尿系感染症状，术后所用抗生素效果不佳，盆腔感染多为革兰氏阴性菌、厌氧菌、葡萄球菌，应用喹诺酮类抗生素如果无效反而容易引起细菌耐药，考虑应用广谱抗生素泰能，1.0 iv Q12,应用3天如有效可继续，如无改善可次选万古霉素1.0+250ml液体中，日两次静点，注意输液速度，更换输液部位，如上诉处理仍不改善，可停药5-6日，以排除药物热,纠正钾低及肠道菌群失调
11月28日-12月12日应用泰能，12月5日前体温无明显改善
12月2日-12月12日应用万古霉素，12月5日体温降至37.2°，12月8日体温至36.7，体温平稳，12月12日出院。
问题：1、可不可以术前用抗生素！？（如不可以为什么？）
          2、感染原因可能是什么？病原菌是什么？
          3、改用万古可否停掉泰能？

星火

还有信息需要完善？
围术期预防应用抗菌药物不合理，1、术前口服不合理；2、选用品规不合理，不宜应用喹诺酮类；3、联合用药在涉及阴道时选甲硝唑；4、术后应用抗菌药物偏长？
出现医院感染（手术部位）？适应症？可能什么细菌感染？细菌耐药性如何？

青鸟

zhangfh(星火） 发表于 2011-12-23 18:12

                               
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还有信息需要完善？
围术期预防应用抗菌药物不合理，1、术前口服不合理；2、选用品规不合理，不宜应用喹诺 ...

呵呵，本人打字慢{:5_607:}，感谢点评，准备了一些东西，暂时抛个砖，争取捡个玉，呵呵，圣诞快乐{:5_619:}

老乡

我们当地有家医院做腹腔镜手术，胆囊切除，不小心把病人肠子划开了，不知道，术后病人一直高热，直到死亡，解剖尸体，打开一看，粪便进入腹腔，引起感染。

星火

青鸟 发表于 2011-12-23 18:42

                               
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呵呵，本人打字慢，感谢点评，准备了一些东西，暂时抛个砖，争取捡个玉，呵呵，圣诞快乐{:5_6 ...

1、可不可以术前用抗生素！？（如不可以为什么？）
术前没有适应症，是不需要使用抗菌药。
2、感染原因可能是什么？病原菌是什么？
手术引起细菌内源性移位引起菌血症（高体温，畏寒等）及盆腔感染，从WBC看，革兰氏阳性菌感染可能性大？不排除厌氧菌。
有血培养结果就会容易辅助诊断？         
3、改用万古可否停掉泰能？
可以，从临床症状改善看万古效果明显。万古对菌群紊乱也有效？

楚楚

贵院重复使用医疗器械有没有集中管理或者集中供应？一般来说，如果医院没有真正实行集中管理或者集中供应，腹腔镜一般由腹腔镜所属科室的护士清洗，而腔镜由于管腔比较多，非专业人员或是没有经过专业培训的人员，或者缺乏责任心，或者对清洗质量没有足够认识的人，或清洗工具、清洗剂等配备不足，诸多原因，会导致管腔清洗质量不佳，而手术过程中操作器械又需要通过管腔进行操作，发生感染也就可想而知了。所以，我建议你调查一下贵院的腹腔镜的清洗状况，如果调查以后可以排除这个因素，那么该案例或许是个个案，尚可暂且松口气，否则得紧个弦了

veryoldman

不是干临床的，不擅长不敢乱说，但术后7天之后应该是感染的可能性很大啊，体温、血象等均支持，有几点疑惑：
1、微生物学检查仅作一次血培养？既然高度怀疑手术部位感染，为什么不直接取相应标本检测？
2、便直接涂片诊断I度菌群失调？？？I度失调为可逆性比例失调，患者应无症状或轻微，从LZ的描述看，失调肯定不止一度啊。
3、一边应用抗生素一边给微生态制剂，合理么？阿奇和替硝唑难道对双歧杆菌无效？
4、既然初始诊断已经明确有附件脓肿，那就应该考虑到病原体来源不外乎两个：肠道、阴道，而这两个来源均是需氧、厌氧混合感染的可能性大，另外患者中度贫血属免疫力减弱的人群，术后用药是不是太低档了点？

绿谷

1.11月28日-12月12日应用泰能，体温无明显改善
2.12月2日-12月12日应用万古霉素，12月5日体温降至37.2°，12月8日体温至36.7，体温平稳，12月12日出院。
也就是说12月2日-12月12日两联使用泰能+万古霉素，对吗？如对那第一句话如何理解？要么是笔误？
入院诊断为左附件脓肿而术中描述是囊肿请问到底是脓肿还是囊肿？
该病人术后感染肯定存在，而像该类妇科手术考虑感染存在但又不能排除盆腔为何不做腹部B超？
从病史描述中血培养为细菌生长，那这个细菌培养是何种细菌呢？

你的问题：1、可不可以术前用抗生素！？（如不可以为什么？）答：有感染存在的话就要控制感染，那就得用，如无感染就不需使用。
          2、感染原因可能是什么？病原菌是什么？答：病原学送检太少很难判断。
          3、改用万古可否停掉泰能？答：病原菌未明如果重症感染只能这样。

青鸟

c_y_x_2006 发表于 2011-12-23 20:37

                               
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我们当地有家医院做腹腔镜手术，胆囊切除，不小心把病人肠子划开了，不知道，术后病人一直高热，直到死亡， ...

哈哈哈，OH MY GOD!大哥，你真逗！我家医院微创技术了得呢！不至于犯那么低级的错误吧！

青鸟

zhangfh(星火） 发表于 2011-12-23 21:24

                               
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1、可不可以术前用抗生素！？（如不可以为什么？）
术前没有适应症，是不需要使用抗菌药。
2、感染原因 ...

1、手术时间持续3个小时，而且术前口服的两种抗生素，真不知有什么用！即使用药的话也应该静点抗生素预防用药吧
2、您说细菌内源性以为引起的菌血症吗？我表示怀疑；阳性菌的可能性比较大吧，这个观点我赞成,！

3、泰能与万古在抗阳性球菌的过程中没有协同作用（【现代感染病学】(翁心华)有说，美罗培南倒是有协同抗菌作用)

青鸟

楚楚 发表于 2011-12-23 22:21

                               
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贵院重复使用医疗器械有没有集中管理或者集中供应？一般来说，如果医院没有真正实行集中管理或者集中供应， ...

(⊙o⊙)哦，倒是发现很舍不得换酶洗剂呢{:5_607:}
问个问题：本院腔镜清洗还是由手术室护士来做，我想个馊主意：供应室护士长可不可以给手术室护士长当消毒隔离助手呢？手术室护士长平时忙于手术，手术室的消毒隔离管理做不到那么精细，至今微型压力蒸汽灭菌锅还在无菌物品储存间内（国家级检查时就提出过要求整改），并且供应中心与手术室污物初步清洗及污物回收供应室交接处存在工作的时间差，就是上午供应室清闲，下午手术室污物初步清洗完成才送供应室，供应室工作人员下不了班，如果能有这样一个人协调会好些吧，还有手术室环氧乙烷物品的初步清洗有时并不令人满意，供应室人员又不视为自己的职责范围内的，只是封包，这样就存在环氧乙烷灭菌物品清洗不彻底的危险（曾经环氧乙烷喉镜培养出3种菌），总之手术室的消毒隔离管理我不怎么放心，以上想法不知您是怎么看的呢？请指教{:5_603:}

青鸟

绿谷 发表于 2011-12-26 09:05

                               
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1.11月28日-12月12日应用泰能，体温无明显改善
2.12月2日-12月12日应用万古霉素，12月5日体温降至37.2°， ...

是12月5日前体温无明显改善，12月2日-12月12日泰能+万古联合应用，用万古3天后有体温下降的
是细菌未生长，看来您支持泰能万古联合应用是吗？副教授的意思好像不是呢
多谢指正{:5_619:}

青鸟

veryoldman 发表于 2011-12-23 22:53

                               
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不是干临床的，不擅长不敢乱说，但术后7天之后应该是感染的可能性很大啊，体温、血象等均支持，有几点疑惑： ...

1、血培养现在科室还是送单份血！无语了！直接取标本监测，打开盆腔吗？
2、这个大博士看来蒙我，我也有让其报院感的菌群失调，经治医执意说就是I度不用报了吧，我没有坚持{:5_607:}
3、我才知道，{:5_607:}，没能当时指出此点
4、是左附件囊肿不是脓肿，我粗心了；用药看来问题不少，我说多了也不好，看着又着急呀{:5_599:}

非常感谢回复，{:5_619:}{:5_619:}

小雨点儿

术前使用喹诺酮类抗菌药物没有指证；病人WBC、粒细胞百分比、CRP、体温持续升高，都是感染存在的证据，由于血培养的次数较少，病原菌无法确定，在这样的情况下，抗生素的选择很难，为覆盖阳性、阴性菌，在泰能治疗效果不显著的时候，泰能和万古联用也是没办法的办法，权宜之计而已，从后面治疗的结果看，推断球菌感染的可能性更大一些。

楚楚

青鸟 发表于 2011-12-26 13:51

                               
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(⊙o⊙)哦，倒是发现很舍不得换酶洗剂呢
问个问题：本院腔镜清洗还是由手术室护士来做，我想个 ...

集中管理是规范要求，不是供应室愿干就干，不愿干就不干的事情，可以直接与护理部一起促进这项工作，也可以向分管领导汇报，促进这项工作。集中管理是最起码的要求，集中供应更好，必须引导或者通过一定的管理手段促使供应室人员，尤其是供应室管理者，改变观念，不管是专业技能，还是服务意识，都要与时俱进才对啊，否则就要被淘汰了

青鸟

楚楚 发表于 2011-12-26 16:46

                               
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集中管理是规范要求，不是供应室愿干就干，不愿干就不干的事情，可以直接与护理部一起促进这项工作，也可 ...

供应室管理者倒像个管理者，还是需要多方协调才行呀！谢谢楚楚老师{:5_619:}

青鸟

小雨点儿 发表于 2011-12-26 14:48

                               
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术前使用喹诺酮类抗菌药物没有指证；病人WBC、粒细胞百分比、CRP、体温持续升高，都是感染存在的证据，由于 ...

又查了一些相关外科感染控制的误区，贴到这里大家一起分享：
外科感染控制的误区：
1、外科感染有时不是一味的使用抗生素就能解决感染的，有时需要外科处理，假如存在坏死组织不清除，脓肿不引流或梗阻未解除，不但感染无法控制，还将导致耐药菌的产生，微生态的失衡以及其他毒副作用。
2、外科用药上也存在失误，术前、术后虽然用药，但在手术操作可使感染扩散的当时，体内药物恰恰未达抑菌浓度要求，经实验研究和临床实践证明：有效及合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时自静脉滴入，如自肌肉注射，则始自术前2小时，如手术时间较长，术中可追加一次剂量，一般均在术后24小时内停药。需要注意的是感染症状控制后应及时停药，不能留待体温完全正常，因机体创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素不敢及时停用，反而可能导致体内菌群失调或二重感染（如真菌感染）

cdh19628

该病例术前即存在贫血，是外科手术切口感染的危险因素之一，为何术前不予纠正，术中失血800ML，术后也不纠正，只顾用抗生素控制感染呢，当然效果不好，控制切口感染是系统工程啊。