德国医院管理初探

xiesq999

转载（豪哥的博文）德国医院管理初探   


    在忙碌的在德工作学习之余，我积极联系了我所在的肺科医院的管理董事Bert Zeckser，并与他进行了友好的沟通，我发现德国医疗体制和医院管理的一些特点，阐述如下：

    德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人群有强制性义务，在法定医疗保险机构中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择参加法定医疗保险或者私人医疗保险。德国几乎所有国民都被纳入到医疗保险体系中，其中90%参加法定医疗保险，约8%参加了私人医疗保险。

    德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。

   德国法定医疗保险体系主要有以下优点。首先，患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务；其次，投保人拥有较大的自由选择空间，可在３００多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务；第三，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。我在进修中就发现了医保甚至对肿瘤化疗引起的脱发需要购买假发也能报销，实在是面面俱到。当然，随着医疗费用增长和医疗需求的进一步增加，这种医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。当然这几年政府已经在尽力解决了，并且收到了一定的成效。首先是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费１０欧元，住院治疗时病人要交纳１０％的住院费用，但最高不超过３００欧元；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。不过，言而总之，德国的社会医疗保障制度是目前世界上比较完善的国家制度之一。

    德国的私立和公立医院医疗质量非常好。这就给人民的就诊带来了方便。我所在的肺科医院是一家私立医院，隶属于教会所有，该集团在柏林共有5家医院。德国的私立医院与公立医院的比例是7:3。.很多人会奇怪，私立医院比例这么高。是的德国私立医院比例的确较高，但是德国的私立医院与公立医院区别在哪里呢？首先德国的私立医院每年从政府得到的资金有限，我所在的肺科医院每年政府仅拨给20万欧元，而同城的公立医院夏绿蒂医学院附属医院则达到800万欧元。其次，私立医院不需缴税，而公立医院每年必须依法纳税。再者，私立医院盈利既可以用于医院发展也可以用于其他用途，而公立医院就受限很多了。这几乎是两者的全部区别。读者会问:那么医生水平呢，那么医疗服务呢。我可以告诉你，基本没有差别。我所在的私立医院医生没有一个在其他医院兼职，而这在美国很普遍。另外医院的病人与公立医院也没有大差别，我所见的基本上是参加法定医疗保险的病人，当然也有少数参加私人医疗保险的病人来住院，大概在这里只占1%，非常少。这些病人能享受的特殊医疗服务无非就是可以选择医生治疗，在特殊用药（比如进入别国医保但尚未被德国医保批准的抗肿瘤药，申请批复同意的时间会非常短）上会宽松一些，其他几乎没有区别。举个例子，我在新加坡看到私立鹰阁医院在床位费等收费上就非常昂贵，而这些在德国私立医院里，只要你是参加国家法定保险就是免费的。那么下一个疑问就是，私立医院怎么生存？吃饭是每个医院生存首先面临的问题，在这里，也存在着竞争。我的医院和隔壁一家综合性医院Helios都是私立医院，Helios很想兼并肺科医院。两家医院在性质上相同，但是本质还是有区别的。肺科医院属于教会，教会把获得的利润用于医院再投入，不求回报。反观Helios，投资方占有很大股份，就必然要求医院的盈利用于其它的投资或者坐享其成。不同的办院理念造就了不同的医院发展。肺科医院才160张床，每年出院人次6000，门诊病人15000，每年收入3000万欧元，剔除职工工资和其他开支，每年净利润8%也就是240万欧元。这是很好的收益。好的收益造成了好的医院发展。虽然医院破旧（建院六十年），但是房间里面设备先进，保养良好，医院处处装修精致，环境优雅。是什么绝招使得医院发展的这么好呢？Bert Zeckser先生给我举了个例子：单纯给职工加薪一次只能保证3个月的工作效率的提高，长久了只会更糟糕。而一家医院要运转高效就必须做到以下几点：首先，层层分工，制定计划，了解每个员工的个人计划。每年年末，医院董事向医疗主管（通常是医院医生或教授）提出次年的要求，教授根据这个要求和下面的带组医生制定年度计划，这样层层分解，每个人都参与其中，同时要考虑每个人的个性和诉求，就能制定出最优方案。其次，充分相信一线医护人员的专业操守，我问到假如一个医生老师上班迟到怎么办，管理董事首先想到的是洞察这个医生上班迟到的根源，并且试图通过寻找根源而解决问题，这和国内动不动罚款批评的做法有很大不同。我在进修中发现，每个医生都会对自己有基本要求，并且在认真实施，而医院要做的恰恰是了解这些并尽可能的帮助他们。这就是人性化管理了。

    我还问了些国内常出现的在管理中非常棘手的情况，Bert Zeckser一一作了回答。第一，医药分家，德国是实施医药彻底分家的国家。用药免费。所以我经常问一些抗肿瘤药或者抗生素的价格，回答通常总是NO,包括检查费用，德国医生的确不知道这些检查和治疗的费用，他们也无需知晓，因为病人住院几乎免费。第二，德国私立医院靠什么盈利呢？很简单，单病种限费，比如一个阑尾炎手术住院，保险公司定费用是2000欧元封顶，就是说你收住了一个该病病人，病人住院总费用最高2000欧元，保险公司会打到医院账户，多了少了只能医院自己承担。为了最大收益，医院可能会加快周转，可能会减少不必要的检查，可能会尽早手术，可能会减少滥用药物等等，通过这些办法来盈利。这样一来，药品比例自然会下降，当病人费用自然下降。这种做法的前提是保险公司定的单兵种费用必须合理，反观国内，有些地区也实行了单病种限价，但是定价过低会严重挫伤医务人员的工作积极性。第三，医院如何处理经济效益和社会公益之间的矛盾？这是非常难的，私立医院能否处理好这层关系，关键在于领导者的思想，是坚持办院理念呢，还是以追求经济效益为第一，但是后者最终要被市场淘汰。第四，如何处理医患纠纷。德国实施的社会医疗保障制度是以绝大多数人的利益为基础的，所以加上基本免费，国家管理机构有时拖沓，但是我所见的医院对待病人的治疗非常认真积极，根据病人病情因病施治，甚至有时我们都觉得这种病人放弃了算了，医生还要治疗。我在的肺科医院很多肺癌病人，得了几年肿瘤，化疗、放疗都十余次了，脑转移了，医生还要给二线三线方案，颅内转移还要全颅放疗，三维适形放疗，病人积极治疗下我看到一例小细胞肺癌病人已经坚持了三年半还活着。良好的医疗条件使病人的生命得到了最大限度的延长，这在中国不可想象。加上德国老人非常孤独，生病了往往孤苦一人，医生就成为了他最值得信任的人。而且在德国医生把所有的病情告知病人，从不避讳，让病人主动参与到治疗中，这样也少了很多不必要的麻烦。因此，我看见的病人都彬彬有礼，每天见面忙着问好，全然没有国内医患剑拔弩张的状态，医疗差错或者疏忽出现了，医生会问病人家属，要不要尸解。家属要尸解，可以在尸解后联系医院学术委员会或者质量控制部门，通过法律途径解决，再不行也有医疗保险，所以在德国行医比较安全，医生也敢于使用新的治疗，比如前面说到的国外已用国内未用的新药，保险委员会认真询问专家后也会同意使用，这在美国和很多国家都是不可思议的；还有，肺癌病人的病理报告有细胞学证据就可以进行进一步治疗，甚至有时候没有细胞学证据在获得病人理解同意后也可以进行治疗，良好的医患关系使病人成为了最终受益者；反观国内，医患不信任，最终只会导致医生保护性医疗，受损的还是是病人，对医学水平的提高也没有任何帮助。。第五，如何处理不愿出院的病人。德国是个老龄化国家，老年人孤独成为社会问题，老人信任医院，很多老人把医院当家，遇到这种情况也不要紧，医院专门有处理这种情况的部门。在德国有很多社会部门也可以协助处理，把病人送到附近的护理院，进行全天候护理，医生定期检查，当然这也是可以报销的。我就发现医院很多气管切开的病人已经在院外呆了3年了，但是精神矍铄，完全不像个病人。有了这种医院的缓冲，专科医院的周转就很快了。医生也会根据病情劝说病人出院，一般病人都会遵从的，我们国家已经步入老龄化社会，杭州等发达地区要加快发展老年护理事业，刻不容缓。第六，财务的监督和管理。我的医院有专门的财务监督负责医院的财务管理，而公司总部则有专门的独立部门进行财务监管。

    总之，医院严格的制度保证了医疗质量的提高，更重要的是良好的国家社会医疗制度为医患之间创造了绝佳的携手同抗病魔之路。这是最重要的。中国在积极探索公立医院医疗制度改革，学习和借鉴德国的经验教训，我想会有裨益，但是改革不是一蹴而就的，德国的经验也不能照搬照抄，我们还需要探索更好的适合中国国情的医疗制度

幻月幽狐

改革改革，即要吸收国外的先进经验，也要结合本国实际啊。
不过的德国的经验确实有很多我国可以借鉴的地方。

钢铁侠

如果我国的医疗保险制度很完善的话，国内医院管理中的诸多难题也就好解决了。谢谢#上的老师！

石磊--wxmsl

个人建议你写个连载，有利于大家看阅。

鬼才

wxmsl 发表于 2011-11-27 13:40

                               
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个人建议你写个连载，有利于大家看阅。

刚看到一份国外文献，德国的医院感染发生率最低。呵呵，德国的感控理念非常好。

lzz1806

德国医院管理的经验值得借鉴。

老虎5188

医疗行政管理部门，要踏踏实实的学习国外的先进理念，从方便患者就医、切实降低医疗费、杜绝药品流通领域的F·B等方面着手，搞好医疗卫生事业，使全民得益

佳蕙淼淼

有许多值得我们借鉴的，谢谢楼主的分享！