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[size=+0] 卫医管发〔2011〕75号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，根据《医疗机构管理条例》的有关规定，我部研究制定了《医院评审暂行办法》（以下简称《办法》）。现印发给你们，请参照本办法，制定本地区医院评审办法或实施细则，认真做好医院评审工作。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇
联系电话：010-68792731
传 真：010-68792959
电子邮箱：ygspjc@moh.gov.cn
二○一一年九月二十一日 医院评审暂行办法 第一章 总 则 第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章 评审权限与组织机构 第八条 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。
第九条 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。
第十条 上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。
第十一条 评审组织负责以下事项：
（一）在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；
（二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；
（三）完成卫生行政部门交办的其他任务。
第十二条 省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。《医院评审专家库管理办法》由卫生部负责制订，省级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。
第十三条 评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。
第十四条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。
第三章 评审申请与受理 第十五条 医院评审周期为4年。
第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。
评审计划包括：
（一）本年度参加评审的医院名册；
（二）本年度评审工作的时间安排；
（三）年度评审重点和组织实施方案；
（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
（一）医院评审申请书；
（二）医院自评报告；
（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。
第十八条 卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：
（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。
（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。
第十九条 卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。
第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。
第二十一条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。
第四章 评审的实施 第二十二条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。
第二十三条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。
第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
第二十五条 书面评价的内容和项目包括：
（一）评审申请材料；
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；
（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；
（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；
（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：
（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；
（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
第二十七条 现场评价的主要内容包括：
（一）医院基本标准符合情况；
（二）医院评审标准符合情况；
（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；
（四）与公立医院改革相关工作开展情况；
（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括：
（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；
（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；
（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
第二十九条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。
评审工作报告应当包括：
（一）评审工作概况；
（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；
（三）被评审医院的总分及评审结论建议；
（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；
（五）应当说明的其他问题；
（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。
第三十条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。
评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。
第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。
第三十二条 卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。
评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。
不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。
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