不明原因发热

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我家78岁老人不明原因发热月有余（每日晚上发热38度上下），无其他症状，血培养、结核菌素试验都做了，均无感染原。想请各位老师帮忙分析一下！

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谢谢老师们的提醒，都查过了没问题

小雨点儿

“不明原因发热”的病因诊断是一个世界性的难题，迄今为止还有近10％的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，而且这个百分比数十年来并未随着诊断条件的改善而改变。给您提供一点诊断的线索吧，希望能帮到您：1、询问病史一定要详细，体格检查一定要周全（有无皮疹、寒战、关节痛、淋巴结肝脾有无肿大、心脏杂音等）； 2、诊断过程要循序渐进，有的放矢和“拉网式”检查要有机结合；3、切忌轻易下结论，尤其要避免先入为主；4、伤寒、副伤寒？5、结核或肺外结核？6、结缔组织疾病？7、老人家年龄大，也不要忽视肿瘤方面的检查？8、****Still病？

星火

“不明原因发热”值得商榷的几个问题
2010年11月04日 来源：中国医学论坛报

　　上海第二军医大学长征医院 缪晓辉

　　“不明原因发热（FUO）”是内科的疑、难、杂症。“疑”，表现为病因明确前，不确定因素和疑点多，甚至有些病因诊断纯属经验性；“难”，表现为须通过反复检查、甄别、会诊和讨论以查找病因，花费时间长，少数患者甚至可能因严重消耗而死于病因的查找过程中；“杂”，则表现为其最终病因可能涉及多学科多专业的数百种疾病。因此，敢于“问津”FUO病因诊断的医师，既要有广泛的临床理论基础知识，又要有丰富的临床经验积累。

　　FUO亦是内科常见病，各科医师均会在临床实践中遇到。为帮助广大医师更好地理解FUO，本报特邀上海第二军医大学长征医院缪晓辉教授对FUO相关的几个值得商榷的问题进行介绍，并以病例分析形式就FUO病因诊断和抗生素相关药物热方面须注意的问题进行了探讨（A8-A10）。

　　FUO的定义及其“中式”定义

　　1961年，彼得斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）提出了FUO的“定义”，即体温数次超过38.3℃、超过3周未确诊及住院1周后仍未明确病因。2008年，第17版《哈里森内科学原理》对FUO的定义补充如下，即于门诊就诊3次以上、或住院3天、或经1周详细和侵入性动态检查仍未明确病因的发热。上述定义强调了未能确诊的时间及在规定时间内进行相关检查的深入程度，但对于发热温度的界定，则少有修改意见。在临床上，体温长期异常但不超过上述规定温度，经多种检查手段及专家反复会诊仍无法确诊的患者更常见。因此，应重新审视体温38.3℃这一人为设定值。

　　对于FUO，我国医师缺乏统一的诊断标准和名称，且常用词不当。其中，最大的谬误莫过于“发热待查”。笔者常提出疑问，“发热”还需“待查”吗？测量一下体温不就明确了吗？若不愿参照英文表述方式，采用“发热原因待查”来表述则非常恰当。另外，“发热原因待查”表述疾病的范围更宽泛，可包括38.3℃以下的发热，似可与FUO共存并作为其补充。

　　FUO病种的规范化管理

　　在FUO患者最终明确的病因中，约50%为感染性疾病，而传染病又多以发热为主要或首发症状，因此，传染病专科医院在诊治FUO患者方面具有优势。当然不可否认，多数传染病专科医院医师的内科或全科医学理论基础和临床实践水平还有待提高。

　　即便在综合医院，诊治FUO的水平也与医院历史、专业特色、医院等级及是否为教学医院等均相关。综合医院收治FUO患者的科室主要为呼吸和风湿免疫科。感染科参与FUO诊治已有几十年历史，中华感染病学分会制定的专科医师培训基地标准规定，感染科每年必须收治一定数量的FUO患者，此举有积极的推动意义。北京协和医院和上海华山医院等医院的感染科，已经在FUO病因诊断方面形成特色，专家经验丰富；第二军医大学长征医院感染科也有20余年收治FUO患者的历史，并积累了较为丰富的诊治经验。

　　会诊模式和质量

　　对于疑难杂症，采用集中会诊形式，发挥相关领域专家的理论和经验优势，有益于明确病因。然而，目前各医院的FUO会诊模式尚须改进和探索。笔者认为，针对一个复杂和疑难的FUO病例，首先，参与会诊的医师应具较丰富的内科学临床经验（总住院医师常因经验不足而影响会诊质量）；其次，FUO病因诊断多为排除性诊断，提出会诊要求的医师应对会诊病例“胸中有数”，指定会诊医师或科室，而不应盲目邀请会诊医师；最后，不应忽视医技专家的意见，邀请病理及影像诊断科专家参与会诊是很好的模式。

　　经验在FUO病因诊断过程中至关重要。很少参与FUO诊治的内科医师，即使能将某一份病例资料分析得透彻明朗，最终却可能无法得出有价值的结论；由大量诊治经验积累而形成的直觉，往往能在不为他人重视的线索中找到突破口，请这些有特殊经验的医生会诊，能够解决实际问题、提高会诊质量。

　　抗生素、激素和退热药物滥用

　　抗生素 FUO是抗生素滥用的“重灾区”。对由其他医院转入我院的FUO患者进行用药分析后发现，全部患者均使用过抗生素，且多为联合、反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例。一例25岁男性患者，入院时同时使用数种抗生素，曾用抗生素多达15种。在停用全部药物1天后，患者体温下降，3天后完全康复。该患者的最终诊断为抗生素相关药物热。一例胆管癌患者因术后反复发热而接受多次院内外会诊，但其最终的诊断却为术后长期“预防性”应用抗生素所致药物热。此外，滥用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利于病因诊断。

　　激素 在临床上，将激素作为一种“退热药”使用的医师并不少见。虽然部分医师之所以使用激素是迫于患者及其家属的压力，但这也是其与患者沟通能力缺乏及对疑难疾病诊治水平不高的表现。对于恶性肿瘤或全身性细菌感染患者，滥用激素必将使其原发疾病加重，因此滥用激素的行为危害极大。

　　解热镇痛药 笔者曾在会诊一例63岁女性FUO患者时被告知，在两次门诊就诊仍不能明确病因后，接诊医师嘱该患者及其家属“使用消炎痛栓退热，没有其他办法”。这是滥用解热镇痛药的典型例子。解热镇痛药虽可使发热患者体温很快出现短暂下降，但却会掩盖病情（如热型等），且患者若因大汗而脱水，则后果将非常严重。

　　此外，非类固醇类解热镇痛药的胃肠道副作用（如诱发溃疡病致胃肠道大出血等）也不容忽视。但对于高热且严重影响生活的患者，应适当使用物理降温，以控制其症状并防止高热所致的其他损害。

　　　  支持治疗在病因诊断中的地位

　　引起FUO的病因多为消耗性疾病（如感染和恶性肿瘤），发热本身亦可提高机体基础代谢率，长期发热将使患者呈严重消耗状态；此外，FUO患者常存在纳差及胃肠道不适，营养摄入不足。因此，在FUO患者中，营养不良和水电解质紊乱十分常见。

　　在积极寻找病因的同时，若忽视水电解质平衡和营养物质的补充，少数患者将在病因明确前已发生消耗性衰竭，难以承受进一步检查。

　　笔者诊治过不少最终被确诊为恶性淋巴瘤的患者，此类患者常在持续性高热（7～10天左右）时出现水电解质紊乱和低白蛋白血症，其中个别患者会因消耗过大而引起继发感染和多器官损害，甚至发生多器官功能衰竭，导致原发病的治疗更为棘手或死亡。另外，在病因尚未明确时，即采用胸腺肽或植物性药物进行调理性治疗等盲目的治疗手段亦值得商榷。

桃子妖妖

夜间发热？应警惕结核可能？结核的部位，除肺部外，应警惕骨、肠等部位。另外，尚需警惕血液系统，比如淋巴瘤或免疫系统疾患的可能。需详细查体和做相关检查