2008年CLSI文件M100-S18主要更新内容介绍

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者：孙长贵    文章来源：第七次全国检验医学学术会议
2008年1月美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）出版了抗菌药物敏感性试验操作标准第十八版信息增刊（M100-S18），对2007年第十七版内容进行了更新，以取代2007年及以前版本内容，现将M100-S18中主要更新内容简介如下，以供微生物学检验人员参考。
一、一般变化
1、增加执行新近批准或修订的分界值信息，内容为：经与感染病医生、药剂科，以及药学、治疗学和感染控制委员会医务人员讨论后，临床实验室可执行最近批准或修订的分界值。一般在M100出版后即可执行CLSI纸片扩散法分界值。假如商品试剂盒含有的抗菌药物试验浓度使用CLSI分界值能够满足解释某种抗菌药物的敏感性，则在适当验证确认后，实验室可选择使用CLSI分界值进行解释和报告结果。
2、在表1和2介绍内容后面新增缩写列表，内容为：
AST：抗菌药物敏感性试验
BHI：脑心浸液
BLNAR：β-内酰胺酶阴性，氨苄西林耐药
BSL2：2级生物安全水平
BSL3：3级生物安全水平
CAMHB：调整过阳离子的MH肉汤
CSF：脑脊液
DMSO：二甲基亚砜
ESBL：超广谱β-内酰胺酶
FDA：食品药品管理局
HLAR：高水平氨基糖苷耐药
HTM：嗜血杆菌试验培养基
KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶
LHB：溶解马血
MHA：MH琼脂
MHB：MH肉汤
MIC：最低抑菌浓度
MRS：甲氧西林耐药葡萄球菌
MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
MSDS：原料安全记录表
PABA：对氨基苯甲酸
PBP2a：青霉素结合蛋白2a
QC：质量控制
VRE：万古霉素耐药肠球菌
VRSA：万古霉素耐药金黄色葡葡球菌
3、表1、表1A和表1B变化
3.1　删除某些抗菌药物和内容　在M2和M7表1和表1A中删除下列抗菌药物：羧苄西林、卡那霉素、头孢孟多、氯碳头孢、头孢美唑、美洛西林、头孢尼西、奈替米星、头孢哌酮、司帕沙星、头孢替坦、大观霉素、头孢唑肟、替卡西林（除外铜绿假单胞菌从A组移到B组）、西诺沙星和加替沙星。M2和M7表1肠球菌栏内试验/报告C组中删除了氯霉素、红霉素、四环素和利福平等抗菌药物。M7表1B潜在生物恐怖病原菌试验和报告A组中删除了多西环素与四环素之间的“或”，并删除“对四环素敏感的菌株被认为对多西环素敏感，但某些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素敏感”的脚注。
3.2  某些抗菌药物组别发生变动　在M2和M7表1肠杆菌科栏内妥布霉素从A组移到B组。M2和M7表1铜绿假单胞菌栏内替卡西林从A组移到B组，妥布霉素从B组移到A组。M2和M7表1不动杆菌栏内氨苄西林-舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素和妥布霉素从试验/报告B组移到A组， M2和M7表1中葡萄球菌栏内复方新诺明、克林霉素、阿齐霉素、克拉霉素和红霉素从B组移到A组，四环素和利福平从C组移到B组。
3.3　增加某些抗菌药物　在M2表1葡萄球菌和肠球菌栏内试验/报告B组及表1Aβ-溶血链球菌试验/报告C组中增加达托霉素，并指出仅适用于MIC法测试。在M2表1不动杆菌C组中增加黏菌素和多粘菌素B，并指出只适用MIC法测试。
3.4  其他变化  删除M7表1铜绿假单胞菌一栏表头中“和其他非肠杆菌科细菌”内容，新增一列“其他非肠杆菌科细菌”。M2和M7表1A肺炎链球菌外链球菌拆分成β-溶血型链球菌和草绿色链球菌两列；增加对每个链球菌群所包含菌种说明的脚注，内容为“此表中，β-溶血型链球菌包括形成大菌落的A群（化脓链球菌）、C群或G群抗原的化脓性链球菌及具有B群（无乳链球菌）抗原的菌株。形成小菌落具有A、C、F或G抗原（咽峡炎链球菌，以前称为米勒链球菌）被划到草绿色链球菌，解释标准也使用草绿色链球菌标准”。
二、解释标准
1、肠杆菌科　
1.1  M2表2A总注释中新增“测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。保持平板在反射光照明的非反射黑的背景上方几英寸，肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。变形杆菌可迁徙到某些抗菌药物抑菌环内生长，因此变形杆菌抑菌环内由于　迁徙出现的淡淡云雾样生长可忽略不计。由于培养基中可能存在拮抗剂甲氧苄啶和磺胺类药物抑菌环内可允许出现菌株轻微生长；因此，在测量抑菌环直径时可忽视轻微生长（20%或较少的菌苔）而测量较明显抑制的边缘。”的注释。
1.2  M2和M7表2A碳青霉烯一栏内增加检测碳青霉烯酶的注释，内容为“在某些地区临床分离的肠杆菌科菌中，尤其是肺炎克雷伯菌，碳青霉烯酶[包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）和其他水解碳青霉烯β-内酰胺酶]检测出率越来越高。尽管体外试验对目前CLSI分界值是敏感的，但具有碳青霉烯酶的临床分离株，用碳青霉烯药物治疗可出现耐药。对超广谱头孢菌素耐药和碳青霉烯（美洛培南、亚胺培南和厄他培南）MIC2-4μg/ml肠杆菌科菌可能产生KPC型或其他型碳青霉烯酶。在肠杆菌科中碳青霉烯酶少见地区，分离到此类菌株应送参考实验室作进一步研究鉴定”
2、其他非肠杆菌科菌　M7中新增表2B-5（其他非肠杆菌科菌MIC解释标准）。
3、葡萄球菌　
3.1　在总注释中新增注释（2）和（8）。注释（2）内容：测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。保持平板在反射光照明的非反射黑的背景上方几英寸，除外利奈唑胺、苯唑西林、万古霉素应用透射光阅读（平板正对光源）。肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。由于培养基中可能存在拮抗剂甲氧苄啶和磺胺类药物抑菌环内可允许出现菌株轻微生长；因此，在测量抑菌环直径时可忽视轻微生长（20%或较少的菌苔）而测量较明显抑制的边缘。在抑菌环内任何可辨别的菌落生长提示苯唑西林、利奈唑胺或万古霉素耐药。
注释（8）内容：β-内酰胺酶、苯唑西林耐药性、使用头孢西丁测mecA介导的苯唑西林耐药性、万古霉素敏感性减低和诱导克林霉素耐药等筛选试验，金黄色葡葡球菌查阅附录B，凝固酶阴性葡萄球菌查阅附录C。
3.2  M2和M7表2C新增关于检测诱导克林霉素耐药时克林霉素纸片周围抑菌环内存在模糊生长结果判断的注释，内容为“不管D试验是否阳性，在克林霉素纸片周围抑菌环内存在微生物模糊生长现象应报告对克林霉素耐药”。
3.3　M2表2C利奈唑胺一栏增加纸片扩散法判读利奈唑胺结果的注释，内容为“当测试利奈唑胺时，应使用透射光测量纸片扩散抑菌环直径，不敏感的菌株应用MIC法证实”。
3.4　M7表2C克林霉素一栏注释中增加肉汤微量稀释MIC法在同一孔内测试红霉素和克林霉素敏感性来检测诱导克林霉素耐药的建议，内容为“在肉汤微量稀释板同一孔内联合使用4μg/ml红霉素和0.5μg/ml克林霉素。这一试验仅适用于红霉素耐药（MIC≥8μg/ml）和克林霉素敏感或中介（MIC≤2μg/ml）菌株；对这些菌株，联合孔内生长提示存在诱导克林霉素耐药性，不生长则报告对克林霉素敏感或中介。”
3.5　M7表2C中修订关于金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌预报存在mecA介导耐药头孢西丁MIC解释标准，头孢西丁MIC≤4μg/ml为敏感（S），≥8μg/ml为耐药（R）。并新增“头孢西丁MIC试验结果能用于预报金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌中是否存在mecA介导的的耐药性。头孢西丁MIC≥8μg/ml应报告对苯唑西林耐药，MIC≤4μg/ml应报告对苯唑西林敏感。”的注释。
4、肺炎链球菌
4.1  M2表2G总注释中新增“测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。去除平板盖反射光照明琼脂平板，从平板表面上方测量抑菌环直径。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。由于培养基中可能存在拮抗剂甲氧苄啶和磺胺类药物抑菌环内可允许出现菌株轻微生长；因此，在测量抑菌环直径时可忽视轻微生长（20%或较少的菌苔）而测量较明显抑制的边缘。”的内容。
4.2　M7表2G中修改了青霉素的解释标准，并将其分成三类：脑膜炎、非脑膜炎和青霉素V（口服）。新增相应的注释。见表1
表1　肺炎链球菌青霉素MIC（μg/ml）解释标准
试验/报告
分组
抗菌药物
解释标准
S　     I　　   R
注释

A
青霉素注射用药（非脑膜炎）
≤2       4     ≥8
(4)Rx:青霉素MIC≤2μg/ml肺炎链球菌引起的非脑膜炎感染的治疗，肾功能正常（每天1200万单位）成年人每4小时静脉内给药至少200万单位。MIC为4μg/ml中介株，每天需1800万到2400万青霉素剂量。
(5)Rx: 青霉素MIC≤2μg/ml非脑膜炎肺炎链球菌株被认为对氨苄西林（注射）、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢吡肟、头孢噻肟和头孢曲松敏感。青霉素MIC≤0.06μg/ml非脑膜炎菌株被认为对头孢唑肟、厄他培南、亚胺培南和美洛培南敏感，也见注释（9）。
(6)Rx: CSF外分离的所有菌株，应按脑膜炎和非脑膜炎解释标准报告结果

A
青霉素注射用药（脑膜炎）
≤0.06    -     ≥0.12
(7)Rx: 脑膜炎分离株需使用最大青霉素静脉内给药剂量进行治疗（举例：肾功能正常的成年人每4小时至少300万单位）。
(8)Rx: CSF分离株，仅按脑膜炎解释标准报告结果

A
青霉素（口服青霉素V）
≤0.06  0.12–1  ≥2
(9)Rx: 青霉素MIC≤2μg/ml非脑膜炎肺炎链球菌株被认为对口服氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、头孢克罗、克孢地尼、头孢托仑、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛和氯碳头孢等敏感。
(10)Rx: 可使用潜在敏感并有解释标准的其他β-内酰胺类药物对青霉素MIC ≥0.12μg/ml菌株进行测试。也见注释(5)。


4.3  删除M7表2G头孢呋辛中酯和钠文字。
5、潜在生物恐怖病原菌
5.1　M7表2K四环素和多西环素栏内删除“对四环素敏感的微生物被认为对多西环素也敏感。但某些对四环素中介或耐药的微生物可对多西环素敏感”注释。
5.2　修改环丙沙星对炭疽芽胞杆菌和鼠疫耶尔森菌的解释标准，现标准均为≤0.25μg/ml为敏感，删除鼠疫耶尔森菌对环丙沙星中介（2）和耐药（≥4）解释标准。新增左氧氟沙星对炭疽芽胞杆菌和鼠疫耶尔森菌的解释标准，≤0.25μg/ml为敏感，无中介和耐药判断分界值。
6、在M2下列表格总注释中分别新增测量某些抗菌药物抑菌环直径特别建议的注释。
表2B-1铜绿假单胞菌和表2F淋病奈瑟菌新增注释内容：测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。保持平板在反射光照明的非反射黑的背景上方几英寸，肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。
表2B-2不动杆菌、表2B-3洋葱伯克霍尔德菌、表2E流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌及表2I霍乱弧菌新增注释内容：测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。保持平板在反射光照明的非反射黑的背景上方几英寸，肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。由于培养基中可能存在拮抗剂甲氧苄啶和磺胺类药物抑菌环内可允许出现菌株轻微生长；因此，在测量抑菌环直径时可忽视轻微生长（20%或较少的菌苔）而测量较明显抑制的边缘。
表2D肠球菌新增注释内容：测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。保持平板在反射光照明的非反射黑的背景上方几英寸，但万古霉素需使用透射光阅读(平板正对光源)，肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。在抑菌环内任何可辨别的菌落生长提示万古霉素耐药。
表2H-1β-溶血链球菌和表2H-2草绿色链球菌新增注释内容：测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。去除平板盖反射光照明琼脂平板，从平板表面上方测量抑菌环直径。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。
表2J脑膜炎奈瑟菌新增注释内容：测量抑菌环直径(用肉眼判读)，包括纸片直径。肉眼观察无明显生长的地区作为抑菌环边缘。去除平板盖反射光照明琼脂平板，从平板表面上方测量抑菌环直径。在抑菌环边缘借助放大镜才能观察到的微小菌落生长可忽略不计。由于培养基中可能存在拮抗剂甲氧苄啶和磺胺类药物抑菌环内可允许出现菌株轻微生长；因此，在测量抑菌环直径时可忽视轻微生长（20%或较少的菌苔）而测量较明显抑制的边缘。
三、质量控制
1、QC范围变化/增加
1.1  M7表3修改金黄色葡萄球菌ATCC29213和粪肠球菌ATCC29212对奥利万星QC范围，分别从0.5-2和0.12-1改为0.015-0.12和0.008-0.03。M7表3红霉素和克林霉素药物新增肉汤微量稀释MIC法测试诱导克林霉素耐药质量控制建议的脚注，内容为“当使用红霉素/克林霉素联合检测诱导克林霉素耐药时，推荐金黄色葡萄球菌ATCC BAA-977(含可诱导ermA介导的耐药)和金黄色葡萄球菌ATCC29213或金黄色葡萄球菌ATCC BAA-976（含msrA介导仅对大环内酯外排耐药）用于质量控制。金黄色葡萄球菌ATCC BAA-977应为诱导克林霉素耐药阳性（联合药物孔生长），然而金黄色葡萄球菌ATCC29213或金黄色葡萄球菌ATCC BAA-976诱导克林霉素耐药阴性（联合药物孔不生长）”
1.2  M7表3A修改肺炎链球菌ATCC49619对对奥利万星QC范围，分别从0.008-0.06改为0.001-0.004
2、抗菌药物贮存液制备用溶剂和稀释剂变化/增加
M7表4新增奥利万星溶剂和稀释剂为含0.002% 聚山梨醇酯-80水溶液及奥利万星贮存液制备的脚注。脚注内容为“开始用0.002%聚山梨醇酯-80水溶液制备浓度不高于1600μg/ml奥利万星贮存液。然后用0.002%聚山梨醇酯-80水溶液制备100×奥利万星试验浓度。最后用含0.002%聚山梨醇酯-80的CAMHB1:100稀释，如此在试验孔中聚山梨醇酯-80终浓度为0.002%”
四、附录和术语
1、新增附录A：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌ESBLs筛选和确证试验
2、新增附录B：金黄色葡萄球菌β-内酰胺酶、苯唑西林耐药性、使用头孢西丁测mecA介导的苯唑西林耐药性、万古霉素敏感性减低和诱导克林霉素耐药等筛选试验
3、新增附录C：凝固酶阴性葡萄球菌（除外路邓葡萄球菌）β-内酰胺酶、使用头孢西丁测mecA介导的苯唑西林耐药性和诱导克林霉素耐药等筛选试验
4、新增附录D：高水平氨基糖苷类药物耐药（HLAR）和万古霉素耐药肠球菌筛选试验
5、新增附录E：建议核实抗菌药物敏感性试验结果和确证菌株鉴定(M100-S17中称术语表III)
6、术语表I、II和III变化/增加　奥利万星抗菌药物亚类变化，从glycopeptide到lipoglycopeptide
ceftaroline和ceftobiprole被另列一栏，未指定亚类。
参考文献:
1、 Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, Eighteenth informational supplement. CLSI document M100-S18[S]. Clinical and Laboratory Standards Institute. Wayne, Pennsylvania. 2008, 28(1):1~181

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