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普通病房医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 病区成立临床医院感染管理监测小组，制定工作制度，医院感染管理登记本项目填写齐全、规范 10
二 病房环境整洁无污迹。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置 10
三 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问一人） 10
四 治疗室、处置室、换药室清洁整齐，每月有空气培养，每日有紫外线消毒，强度每半年监测，有记录 10
五 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。开启的消毒液，须注明开启日期，使用期限符合要求 5
六 一次性医疗用品用后应按规定放入防渗漏容器内焚烧 10
七 不在病房走廊清点被服，按要求时间换洗，污染后及时更换 5
八 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒 5
九 地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干 5
十 被褥、枕心定期更换清洗。床垫被污染及时进行特殊处理 5
十一 病人出院应对床单元进行终末消毒 5
十二 血压计、体温计有清洁消毒记录 5
十三 医疗垃圾、生活垃圾分类符合《医疗废物管理办法》要求 10
十四 使用中消毒剂浓度符合规定标准 5
合计 100
血液透析考核标准
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
资质（2分） 医院资质 二级以上综合性医院（含二级） 0.5 查阅资料 是/否
内科工作基础 0.3 查阅资料 是/否
急慢性透析并发症处理及综合抢救能力 0.2 查阅资料 是/否
人员资质 基本要求 血液净化室（中心）必须具备专业资质并经培训考核合格后上岗：1、毕业证书、职称书证、资格证书、执业证书；2、培训、考核记录 0.2 查阅资料 是/否
医生 1、应由肾脏病专业的主治医师或以上人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常工作
2、长期血管通路的建立手术必须由二级以上医院、具有相应资质资质的医生进行 0.2 查阅资料 是/否
血液透析室（中心）的医师相对固定 0.2 查阅资料 是/否
护师 血液透析室（中心）配备具有血液净化从业资质的护士长（或护理组长）和护士 0.1 查阅资料 是/否
技师 透析机与护士的比例不应大于5：1 0.2 查阅资料 是/否
有20台以上透析机的血液净化室（中心）至少配专职工程技术1名，20台以下，可由所在单位工程技术人员兼任，其学历需要具备中专及以上学历，具备相关知识，熟悉仪器性能，确保正常工作等 0.1 查阅资料 是/否
环境及设备器材要求（2分） 透析室分区及设备要求 合理布局，清洁区和污染区及其通道必须分开，必须具备的功能包括，清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等
基本要求 环境达到《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境要求 0.1 查阅资料 是/否
所用设备均由正规厂家生产、有标准型号，且符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理要求 0.1 现场查看查阅资料 是/否
定期对设备进行维修保养（包括：检测、校对、维修、养护） 0.1 查阅资料 是/否
建立设备档案（包括每台设备的购入日期、开始使用日期、机器性能、运转情况、维修保养等情况） 0.1 查阅资料 是/否
透析治疗室 地面应使用防酸碱材料并设置地漏，具备双路电力供应 0.1 现场查看 是/否
具有心电监护、除颤器及简易呼吸器等抢救设施 0.1 现场查看 是/否
每个透析单位面积达标，具有负压吸引、吸氧、电源插座等必备的设施 0.1 现场查看 是/否
建立传染病隔离治疗间或隔离区域 0.2 现场查看 是/否
透析机报警系统正常、超滤系统准确 0.01 查阅资料 是/否
护士站设在便于观察和处理病情的地方 0.01 现场查看 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
环境及设备器材要求（2分） 透析室分区及设备要求 透析准备室
（治疗室） 透析过程中所需药品的配制应在治疗室内进行 0.02 现场查看 是/否
无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品固定位置、合理摆放，标明有效期并定期更换 0.01 现场查看 是/否
水处理间 急救药品备置合理合理、药品未过期 0.01 现场查看 是/否
生活垃圾和医疗废弃品分开存放，单独处理 0.01 现场查看 是/否
水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上，地面作防水处理并设置地漏，地面承重复合设备要求 0.01 现场查看 是/否
按照设备操作使用说明冲洗和消毒记录 0.01 现场查看查阅资料 是/否
透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，并设置回路，保证管路通常不逆流 0.1 现场查看 是/否
复用间 复用间独立分区设置，有通风排气设置，通风良好，排水能力充足 0.1 现场查看 是/否
复用间的隔壁、地板和工作桌面采用能抵抗消毒剂腐蚀的材料制作 0.1 现场查看 是/否
具有可供分区池分机复用的复用机或复用板 0.1 现场查看 是/否
具有提供复用反渗水的专用管路 0.1 现场查看 是/否
有分别存放复用透析器的设施 0.1 现场查看 是/否
接诊区 具有称量体重、测血压和脉搏的接诊区域 0.1 现场查看 是/否
病人休息室与接诊区直接相通 0.1 现场查看 是/否
通道 工作人员和患者通道分别设置（附加分） 0.1 现场查看 是/否
工作人员更换鞋帽和衣服后，方可进入透析区 0.1 现场查看 是/否
患者更换拖鞋后进入透析区 0.1 现场查看 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
透析用水、透析液和透析器复用（3分） 透析用水和透析液 透析用水 透析用水标准参照中华人民共和国行业标准YY 0572 – 2005《血液透析和相关治疗用水》要求 0.1 查阅资料 是/否
软水硬度及余氯检测（1次/天） 0.1 查阅资料 是/否
反渗水电导度监测（1次/日） 0.1 查阅资料 是/否
反渗水细菌培养检测（1次/月） 0.2 查阅资料 是/否
内毒素检测（1次/3各月） 0.2 查阅资料 是/否
反渗水化学污染检测（1次/年） 0.1 查阅资料 是/否
透析液 浓缩透析液和透析淀粉标准参照中华人民共和国行业标准YY0598 – 2006《血液透析及相关治疗用浓缩物》要求 0.1 查阅资料 是/否
透析液电导度监测（1次/日） 0.1 查阅资料 是/否
细菌培养检测（1次/月） 0.1 查阅资料 是/否
内毒素检测（1次/3个月） 0.1 查阅资料 是/否
透析器及管路要求 基本要求 透析器、管路按国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理 0.1 查阅资料 是/否
一次性使用透析器和管路遵循《一次性使用无菌医疗用品的管理》的要求 0.1 查阅资料 是/否
复用透析器 必须是依法批准的有明确标识的可以重读使用的血液透析器。服用的血液透析器只能用于同一患者。 0.1 现场查看查阅资料 是/否
艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的透析器不允许复用 0.1 查阅资料 是/否
根据感染筛查结果实行分区分池分机复用 0.1 现场查看 是/否
复用时使用专人专用接头 0.1 现场查看 是/否
复用程序及记录严格遵守卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》 0.1 查阅资料 是/否
复用透析器有符合规范的标识 1 现场查看 是/否
透析器复用前经过总血室容积测定、膜完整性试验 0.1 查阅资料 是/否
复用透析器消毒剂的浓度、量、消毒时间达标 0.1 现场查看 是/否
复用透析器应有复用记录并记录有关复用的事件 0.05 查阅资料 是/否
固定专有区域存放 0.05 现场查看 是/否
透析器使用前检测外观、核对患者资料、冲洗消毒液、消毒液残留均符合《血液透析器复用操作规范》 0.05 查阅资料 是/否
废弃透析器遵照卫生部《血液透析器复用操作规范》 0.05 查阅资料 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
规章制度、操作流程、透析治疗具体要求（3分） 规章制度 消毒隔离制度 科内有消毒隔离制度 0.05 查阅资料 是/否
每季进行空气培养、每月进行物体表面和医护人员手细菌培养 0.05 查阅资料 是/否
进行又创操作、血液透析治疗时洗手、戴一次性手套、帽子、口罩等，对不同病人进行操作更换手套 0.05 现场查看 是/否
地面、物体表面湿式打扫，当有血迹、体液污染时应即以含氯消毒剂消毒 0.1 现场查看 是/否
无菌物品应在有效期内使用，严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌器械 0.05 现场查看 是/否
感染筛查制度：新病人首次血液透析前作肝功能、HCV、HBV、HIV实验室检查 0.05 现场查看查阅资料 是/否
HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度，每半年检测一次肝炎标志物，慢性乙肝患者可一年检测一次 0.05 现场查看查阅资料 是/否
对乙肝患者分区、分机进行隔离透析，配备专门的急救设备和物品 0.05 现场查看 是/否
复用透析器专人专用 0.05 现场查看 是/否
透析器及管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用必须重新消毒 0.050.05 现场询问 是/否
每次透析治疗结束后进行有效的透析机水路消毒 0.05 现场查看现场询问 是/否
血液透析室所有医疗污水排入医院污水处理系统 0.05 现场询问 是/否
工作人员相对稳定、上岗前及工作期间定期体检 0.1 查阅资料 是/否
发生医院感染流行爆发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处置、上报 0.05 现场询问 是/否
医疗废物处理遵照《医疗废物管理办法》执行 0.05 现场查看查阅资料 是/否
其他制度 血液透析病案管理制度，符合中华医学会肾脏学分会制定的要求 0.05 查阅资料 是/否
工作人员培训及继续医学教育制度 0.05 查阅资料 是/否
血液透析室（中心）的风险防范制度 0.1 查阅资料 是/否
血液透析设备保养制度 0.05 查阅资料 是/否
工作人员职责 0.05 查阅资料 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
规章制度、操作流程、透析治疗具体要求（3分） 操作流程 动静脉内瘘成形术操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
中心静脉置管术操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
内瘘穿刺操作流程及质控标准 0.05 查阅资料 是/否
血液透析操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
血液透析滤过操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
水处理机操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
透析液配制操作流程及质控标准 0.05 查阅资料 是/否
透析器服用操作流程及质控标准 0.05 查阅资料 是/否
透析治疗具体要求 血液透析有适应症、无禁忌症，并于首次透析前进行感染筛查 0.05 现场询问 是/否
有创操作、首次透析治疗、复用透析器前签署知情同意书 0.05 现场查看 是/否
每次透析前对患者病情作整体评估，开出透析医嘱 0.05 查阅资料 是/否
透析过程中密切观察患者病情变化，并及时处理记录 0.05 查阅资料 是/否
抗凝剂用量及效果监测质量控制标准 0.05 查阅资料 是/否
透析急性并发症有应急预案 0.1 查阅资料 是/否
要有完整、详细、真实的透析病历，包括：首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、交接班记录 0.1 查阅资料 是/否
有血液透析充分性标准并对透析充分性和长期并发症定期进行评估，包括：毒素清除、感染筛查、贫血情况、电解质及酸碱情况、水负荷与干体重、高血压、钙磷代谢及骨代谢、心血管系统、营养状况等（每项0.5分） 0.05 查阅资料 是/否
评估与改进（0.5分） 有持续性改进小组（CQI） 0.3 查阅资料 是/否
依据相关质控标准定期对血液透析质量进行评估，提出整改意见，并督导改进和提高，同时又相应记录（包括：发现的问题、查找处的原因、确立整改方案并实施、及时总结）
0.2 查阅资料 是/否
口腔科医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 5
二 布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒室须单独设立 5
三 医务人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作技术规程，带口罩、帽子、护目镜，医用手套一人一用，更换时洗手 5
四 保持室内清洁，每天操作后工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次终末消毒，有记录 10
五 口腔科器械接触破损黏膜、血液，穿破口腔软组织的（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）必须灭菌 10
六 控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用 5
七 棉球、辅料等无菌物品，已经打开，使用时间为24小时，表明开启日期、时间 5
八 消毒过有生物监测，每月一次，有记录 5
九 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十 各室每日紫外线消毒有记录（起始时间、照射时间、累计时间、擦拭记录、签名等），紫外线灯管每半年监测一次，有记录 10
十一 空气培养每季一次，监测合格有记录 10
十二 ***品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保存时间不超过2小时 10
十三 反复使用的口腔器械须先去污染，加酶侵泡、清洗、注油，然后在进行消毒和灭菌 10
十四 托布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处置符合要求 5
合计 100
手术室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区，污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理 10
三 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣，帽子应该将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换 10
四 送病人平车应用交换车并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换 5
五 麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性）。手刷一人一用一灭菌 5
六 严格限制进入手术室人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭 10
七 灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，辅料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期。包布干净无破损 5
八 无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等 5
九 每月做手术间、无菌辅料室等空气培养、刷手涂抹培养，物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养 5
十 层流净化设备到位，有有记录（温度、湿度、风速、压差、尘埃粒子和环境生物学监测，符合标准） 5
十一 高压灭菌锅有工艺监测、每包有化学监测、每月有生物监测 5
十二 各室托布有标记，悬挂晾干 5
十三 垃圾分类处置符合要求 5
十四 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十五 层流手术间新风入口过滤网每周清洁一次，回风解耦每周清洁一次。初效过滤网每月清洁一次，高效过滤网每1～2年更换，并有记录 5
合计 100
母婴同室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 病室及洗浴室卫生清洁、空气新鲜定时通风，温度、湿度适宜。运婴车清洁、干燥、安全 5
三 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离 5
四 新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品必须灭菌处理 5
五 婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用。拆褓与包褓应严格分台，避免交叉污染 10
六 床单位湿式清扫，一床一巾，有防水布，母婴出院后其床单位、温箱及时消毒，有记录 10
七 工作人员呼吸道、皮肤无感染性疾病 5
八 严格探视制度，做好宣教工作，探视陪住应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每次探视结束后应开窗通风及相应清洁处理 5
九 母婴同室、早产儿室的物体表面和医务人员手上不得检出沙门菌 10
十 各室环境卫生学消毒监测，医、护、卫人员洗手消毒监测每月一次，监测合格。 10
十一 无过期物品：如无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等 5
十二 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十三 医疗废物按《医疗废物管理办法》处理， 5
十四 各室笤帚、托布有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 10
备注
合计 100
产房医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局流程合理，分限制区、半限区、非限区。各区严格管理 10
三 产房空气新鲜，温度24～26℃，湿度50%～60%，环境应达到医院Ⅱ类标准（≤200cfu/m3）。设隔离待产房，产房 5
四 医务人员进产房应严格执行无菌操作技术规程，按普通手术室标准要求操作 5
五 送病人平车应用交换车并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换 5
六 进入产房的工作人员必须洗手、更衣、换鞋、严格无菌操作规程。助产人员按外科手消毒方法消毒双手，洗手设施符合要求，手刷及擦手毛巾一人一用一灭菌 5
七 灭菌包不超过30cm×50cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌物品存放柜内 10
八 环境卫生学、医务人员手、无菌物品消毒灭菌监测每月一次，监测结果合格，有记录。 10
九 待产床有防水单、被服一人一用更换，产床及待产床每人用后消毒液擦拭。 10
十 无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等）。包布干净无破损、无碳化。 5
十一 各室笤帚、托布有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 5
十二 垃圾分类处置符合要求 5
十三 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 10
十四 胎盘按病理性垃圾分类处理，传染病人的胎盘必须放入双层黄色医疗废物袋密闭运送，低温贮存，无害化处理 5
备注
合计 100
内窥镜室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有内镜室消毒隔离制度 5
二 室内布局合理，分诊查区、洁净区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换 5
三 内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的情节、消毒和灭菌，使用中消毒液监测） 10
四 工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗漏围裙或外衣，戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用 5
五 胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。灭菌内镜的治疗应在手术室进行 5
六 内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗②内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟③消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干 35
七 每月用内镜生物学监测，消毒后内镜细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜无细菌生长 5
八 内镜室每天紫外线消毒，每季有空气培养，物体表面涂抹培养一次，并有合格记录；澳抗阳性有隔离措施 5
九 一次性医疗用品用后初步处理，锐气存放在防渗漏的容器内 5
十 无过期物品（如无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等） 5
十一 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十二 托布分室使用，有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 5
十三 垃圾分类处置按卫生部《医疗废物管理办法》处理 5
合计 100
导管室（含介入治疗）医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分限制区、半限区、非限区，区域间标志明确 10
二 医务人员进入导管室是要按手术要求更衣、戴帽子、戴口罩、换鞋，严格遵守无菌操作规程 10
三 导管室所用一次性医疗用品必须由医院采购部门统一采购，科室不得自行购入
四 一次性导管应编号，进货与使用要有记录并相符合，严禁重复使用 10
五 手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应避免使用化学灭菌机浸泡灭菌，或使用一次性的医疗用品 10
六 手刷一用一灭菌 10
七 严格限制导管室的人数，参观、见习人数不能超过4人 10
八 严格执行卫生消毒制度，湿式清扫，每周固定卫生日 5
九 每日紫外线照射有累计、擦拭等记录，紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录。每季有空气培养 5
十 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等 10
十一 一次性医疗用品使用后医疗垃圾的分类、处理符合卫生部《医疗废物管理办要求》 10
合计 100
检验科医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有内本科消毒隔离制度 10
二 布局合理，工作区和生活区分开，有清洁间、消毒间，并有记录 5
三 工作区内空气新鲜、整洁无杂物 5
四 操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭 10
五 工作人员进入工作区传工作服、带工作帽，必要时穿隔离衣、戴手套、鞋套 5
六 采血应做到一人一针一巾一带，对每位病人操作前应洗手或使用速干手消毒剂 10
七 无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日期、时间，开启后24小时内使用 10
八 使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后按医疗废物处理，锐器放入防渗锐器盒内 10
九 使用中消毒液浓度符合规定标准 10
十 无过期物品：一次性物品、消毒剂、试剂等 10
十一 废弃的病原体培养基，菌种、毒种、保养液等，必须就地无害化处理，然后按医疗废物处理 5
合计 100
消毒供应室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 病区成立临床医院感染管理监测小组，制定工作制度，医院感染管理登记本项目填写齐全、规范 10
二 病房环境整洁无污迹。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置 10
三 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问一人） 10
四 治疗室、处置室、换药室清洁整齐，每月有空气培养，每日有紫外线消毒，强度每半年监测，有记录 10
五 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。开启的消毒液，须注明开启日期，使用期限符合要求 5
六 一次性医疗用品用后应按规定放入防渗漏容器内焚烧 10
七 不在病房走廊清点被服，按要求时间换洗，污染后及时更换 5
八 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒 5
九 地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干 5
十 被褥、枕心定期更换清洗。床垫被污染及时进行特殊处理 5
十一 病人出院应对床单元进行终末消毒 5
十二 血压计、体温计有清洁消毒记录 5
十三 医疗垃圾、生活垃圾分类符合《医疗废物管理办法》要求 10
十四 使用中消毒剂浓度符合规定标准 5
合计 100
输血科医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局合理，应设清洁区、半污染区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区，办公室设在半污染区，血液检验和处置室设在污染区 10
三 输血科使用的试剂必须有国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记 10
四 必须严格按卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序 10
五 保持环境清洁，清洁桌面、地面2次/日，被血液污染的台面应用1000ml/L有侠侣消毒液处理 10
六 储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌，空气培养〈8cfu/10分钟 5
七 工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法进行洗手 5
八 废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理 10
九 感染病人自体采集的血液应隔离贮存，并设明显标志 10
十 工作人员上岗前注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度 5
十一 拖布分室使用，有标记、悬挂晾干，定期清洁、消毒 10
十二 使用中的消毒液浓度符合标准，无过期物品：一次性物品、血制品、消毒剂、试剂等 5
合计 100
抗菌药物应用管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 科室要合理使用抗菌药物，临床用药要力争控制在50%以下 10
二 检验科每季度定期公布主要致病菌及药品试验统计报告 10
三 药剂科定期向临床医务人员提供抗菌药物信息 10
四 临床医师使用抗菌药物前应及时留取标本送检，结合细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物 10
五 护师配合意识做好各种标本的流去和送检工作 5
六 护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确的执行医嘱，并观察病人用药后的反应 10
七 临床医师严格执行抗菌药物临床使用规定，严格掌握联合用药和预防用药的的指征 10
八 医师使用抗菌药物时给药方案、剂量、疗程、给药方法、时间、途径要合理 10
九 已明确病毒感染的一般不使用抗菌药物 10
十 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物 10
十一 严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药 5
合计 100
一次性使用无菌医疗用品管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采购，使用科室不得自行购入和试用 10
二 医院采购一次性使用无菌医疗用品时必须验证。国产：有卫生行政部门颁发的生产企业卫生许可证复印件和卫生部颁发的产品备案凭证复印件。进口：有卫生部颁发的产品备案凭证复印件 10
三 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记帐册：记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号以及订货与到货时间、供货双方经办人签名 10
四 每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致 10
五 设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立库房管理制度和入库房登记制度 10
六 物品存放阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm。 10
七 科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包装有无破损、是小和产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题 10
八 使用中若发现热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院感管理委员会报告并采取有效措施 10
九 医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行退货换货处理 10
十 锐气放入防渗漏的锐器盒中，严防针刺伤。禁止重复使用和回流市场 10
合计 100
注射室、输液室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚 5
三 医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌操作规程 5
四 无菌物品存放柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内。一次性物品去除包装分类摆放 10
五 注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂 5
六 抽出药液，其开的液体必须注明时间，＞2小时不得使用，溶酶＞24小时不得使用。无菌包、无菌槽有开启日期、时间，＞24小时不得使用，无菌干燥镊子罐4小时更换 10
七 治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进输液室治疗车上应配有快速手消毒剂 5
八 感染病人与非感染病人应分室治疗。每日更换床单或输液椅罩，有污染是随时更换 10
九 各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名等），紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录。 10
十 使用中消毒浓度符合标准 5
十一 无过期物品：无菌物品、消毒剂、一次性物品等 10
十二 各室托布有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 5
十三 垃圾分类处置按卫生部《医疗废物管理办法》处理 5
合计 100
普通病房医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 病区成立临床医院感染管理监测小组，制定工作制度，医院感染管理登记本项目填写齐全、规范 10
二 病房环境整洁无污迹。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置 10
三 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问一人） 10
四 治疗室、处置室、换药室清洁整齐，每月有空气培养，每日有紫外线消毒，强度每半年监测，有记录 10
五 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。开启的消毒液，须注明开启日期，使用期限符合要求 5
六 一次性医疗用品用后应按规定放入防渗漏容器内焚烧 10
七 不在病房走廊清点被服，按要求时间换洗，污染后及时更换 5
八 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒 5
九 地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干 5
十 被褥、枕心定期更换清洗。床垫被污染及时进行特殊处理 5
十一 病人出院应对床单元进行终末消毒 5
十二 血压计、体温计有清洁消毒记录 5
十三 医疗垃圾、生活垃圾分类符合《医疗废物管理办法》要求 10
十四 使用中消毒剂浓度符合规定标准 5
合计 100
血液透析考核标准
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
资质（2分） 医院资质 二级以上综合性医院（含二级） 0.5 查阅资料 是/否
内科工作基础 0.3 查阅资料 是/否
急慢性透析并发症处理及综合抢救能力 0.2 查阅资料 是/否
人员资质 基本要求 血液净化室（中心）必须具备专业资质并经培训考核合格后上岗：1、毕业证书、职称书证、资格证书、执业证书；2、培训、考核记录 0.2 查阅资料 是/否
医生 1、应由肾脏病专业的主治医师或以上人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常工作
2、长期血管通路的建立手术必须由二级以上医院、具有相应资质资质的医生进行 0.2 查阅资料 是/否
血液透析室（中心）的医师相对固定 0.2 查阅资料 是/否
护师 血液透析室（中心）配备具有血液净化从业资质的护士长（或护理组长）和护士 0.1 查阅资料 是/否
技师 透析机与护士的比例不应大于5：1 0.2 查阅资料 是/否
有20台以上透析机的血液净化室（中心）至少配专职工程技术1名，20台以下，可由所在单位工程技术人员兼任，其学历需要具备中专及以上学历，具备相关知识，熟悉仪器性能，确保正常工作等 0.1 查阅资料 是/否
环境及设备器材要求（2分） 透析室分区及设备要求 合理布局，清洁区和污染区及其通道必须分开，必须具备的功能包括，清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等
基本要求 环境达到《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境要求 0.1 查阅资料 是/否
所用设备均由正规厂家生产、有标准型号，且符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理要求 0.1 现场查看查阅资料 是/否
定期对设备进行维修保养（包括：检测、校对、维修、养护） 0.1 查阅资料 是/否
建立设备档案（包括每台设备的购入日期、开始使用日期、机器性能、运转情况、维修保养等情况） 0.1 查阅资料 是/否
透析治疗室 地面应使用防酸碱材料并设置地漏，具备双路电力供应 0.1 现场查看 是/否
具有心电监护、除颤器及简易呼吸器等抢救设施 0.1 现场查看 是/否
每个透析单位面积达标，具有负压吸引、吸氧、电源插座等必备的设施 0.1 现场查看 是/否
建立传染病隔离治疗间或隔离区域 0.2 现场查看 是/否
透析机报警系统正常、超滤系统准确 0.01 查阅资料 是/否
护士站设在便于观察和处理病情的地方 0.01 现场查看 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
环境及设备器材要求（2分） 透析室分区及设备要求 透析准备室
（治疗室） 透析过程中所需药品的配制应在治疗室内进行 0.02 现场查看 是/否
无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品固定位置、合理摆放，标明有效期并定期更换 0.01 现场查看 是/否
水处理间 急救药品备置合理合理、药品未过期 0.01 现场查看 是/否
生活垃圾和医疗废弃品分开存放，单独处理 0.01 现场查看 是/否
水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上，地面作防水处理并设置地漏，地面承重复合设备要求 0.01 现场查看 是/否
按照设备操作使用说明冲洗和消毒记录 0.01 现场查看查阅资料 是/否
透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，并设置回路，保证管路通常不逆流 0.1 现场查看 是/否
复用间 复用间独立分区设置，有通风排气设置，通风良好，排水能力充足 0.1 现场查看 是/否
复用间的隔壁、地板和工作桌面采用能抵抗消毒剂腐蚀的材料制作 0.1 现场查看 是/否
具有可供分区池分机复用的复用机或复用板 0.1 现场查看 是/否
具有提供复用反渗水的专用管路 0.1 现场查看 是/否
有分别存放复用透析器的设施 0.1 现场查看 是/否
接诊区 具有称量体重、测血压和脉搏的接诊区域 0.1 现场查看 是/否
病人休息室与接诊区直接相通 0.1 现场查看 是/否
通道 工作人员和患者通道分别设置（附加分） 0.1 现场查看 是/否
工作人员更换鞋帽和衣服后，方可进入透析区 0.1 现场查看 是/否
患者更换拖鞋后进入透析区 0.1 现场查看 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
透析用水、透析液和透析器复用（3分） 透析用水和透析液 透析用水 透析用水标准参照中华人民共和国行业标准YY 0572 – 2005《血液透析和相关治疗用水》要求 0.1 查阅资料 是/否
软水硬度及余氯检测（1次/天） 0.1 查阅资料 是/否
反渗水电导度监测（1次/日） 0.1 查阅资料 是/否
反渗水细菌培养检测（1次/月） 0.2 查阅资料 是/否
内毒素检测（1次/3各月） 0.2 查阅资料 是/否
反渗水化学污染检测（1次/年） 0.1 查阅资料 是/否
透析液 浓缩透析液和透析淀粉标准参照中华人民共和国行业标准YY0598 – 2006《血液透析及相关治疗用浓缩物》要求 0.1 查阅资料 是/否
透析液电导度监测（1次/日） 0.1 查阅资料 是/否
细菌培养检测（1次/月） 0.1 查阅资料 是/否
内毒素检测（1次/3个月） 0.1 查阅资料 是/否
透析器及管路要求 基本要求 透析器、管路按国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理 0.1 查阅资料 是/否
一次性使用透析器和管路遵循《一次性使用无菌医疗用品的管理》的要求 0.1 查阅资料 是/否
复用透析器 必须是依法批准的有明确标识的可以重读使用的血液透析器。服用的血液透析器只能用于同一患者。 0.1 现场查看查阅资料 是/否
艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的透析器不允许复用 0.1 查阅资料 是/否
根据感染筛查结果实行分区分池分机复用 0.1 现场查看 是/否
复用时使用专人专用接头 0.1 现场查看 是/否
复用程序及记录严格遵守卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》 0.1 查阅资料 是/否
复用透析器有符合规范的标识 1 现场查看 是/否
透析器复用前经过总血室容积测定、膜完整性试验 0.1 查阅资料 是/否
复用透析器消毒剂的浓度、量、消毒时间达标 0.1 现场查看 是/否
复用透析器应有复用记录并记录有关复用的事件 0.05 查阅资料 是/否
固定专有区域存放 0.05 现场查看 是/否
透析器使用前检测外观、核对患者资料、冲洗消毒液、消毒液残留均符合《血液透析器复用操作规范》 0.05 查阅资料 是/否
废弃透析器遵照卫生部《血液透析器复用操作规范》 0.05 查阅资料 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
规章制度、操作流程、透析治疗具体要求（3分） 规章制度 消毒隔离制度 科内有消毒隔离制度 0.05 查阅资料 是/否
每季进行空气培养、每月进行物体表面和医护人员手细菌培养 0.05 查阅资料 是/否
进行又创操作、血液透析治疗时洗手、戴一次性手套、帽子、口罩等，对不同病人进行操作更换手套 0.05 现场查看 是/否
地面、物体表面湿式打扫，当有血迹、体液污染时应即以含氯消毒剂消毒 0.1 现场查看 是/否
无菌物品应在有效期内使用，严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌器械 0.05 现场查看 是/否
感染筛查制度：新病人首次血液透析前作肝功能、HCV、HBV、HIV实验室检查 0.05 现场查看查阅资料 是/否
HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度，每半年检测一次肝炎标志物，慢性乙肝患者可一年检测一次 0.05 现场查看查阅资料 是/否
对乙肝患者分区、分机进行隔离透析，配备专门的急救设备和物品 0.05 现场查看 是/否
复用透析器专人专用 0.05 现场查看 是/否
透析器及管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用必须重新消毒 0.050.05 现场询问 是/否
每次透析治疗结束后进行有效的透析机水路消毒 0.05 现场查看现场询问 是/否
血液透析室所有医疗污水排入医院污水处理系统 0.05 现场询问 是/否
工作人员相对稳定、上岗前及工作期间定期体检 0.1 查阅资料 是/否
发生医院感染流行爆发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处置、上报 0.05 现场询问 是/否
医疗废物处理遵照《医疗废物管理办法》执行 0.05 现场查看查阅资料 是/否
其他制度 血液透析病案管理制度，符合中华医学会肾脏学分会制定的要求 0.05 查阅资料 是/否
工作人员培训及继续医学教育制度 0.05 查阅资料 是/否
血液透析室（中心）的风险防范制度 0.1 查阅资料 是/否
血液透析设备保养制度 0.05 查阅资料 是/否
工作人员职责 0.05 查阅资料 是/否
评价内容 评价标准 分值 评价方法 结果 得分
规章制度、操作流程、透析治疗具体要求（3分） 操作流程 动静脉内瘘成形术操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
中心静脉置管术操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
内瘘穿刺操作流程及质控标准 0.05 查阅资料 是/否
血液透析操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
血液透析滤过操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
水处理机操作流程及质控标准 0.1 查阅资料 是/否
透析液配制操作流程及质控标准 0.05 查阅资料 是/否
透析器服用操作流程及质控标准 0.05 查阅资料 是/否
透析治疗具体要求 血液透析有适应症、无禁忌症，并于首次透析前进行感染筛查 0.05 现场询问 是/否
有创操作、首次透析治疗、复用透析器前签署知情同意书 0.05 现场查看 是/否
每次透析前对患者病情作整体评估，开出透析医嘱 0.05 查阅资料 是/否
透析过程中密切观察患者病情变化，并及时处理记录 0.05 查阅资料 是/否
抗凝剂用量及效果监测质量控制标准 0.05 查阅资料 是/否
透析急性并发症有应急预案 0.1 查阅资料 是/否
要有完整、详细、真实的透析病历，包括：首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、交接班记录 0.1 查阅资料 是/否
有血液透析充分性标准并对透析充分性和长期并发症定期进行评估，包括：毒素清除、感染筛查、贫血情况、电解质及酸碱情况、水负荷与干体重、高血压、钙磷代谢及骨代谢、心血管系统、营养状况等（每项0.5分） 0.05 查阅资料 是/否
评估与改进（0.5分） 有持续性改进小组（CQI） 0.3 查阅资料 是/否
依据相关质控标准定期对血液透析质量进行评估，提出整改意见，并督导改进和提高，同时又相应记录（包括：发现的问题、查找处的原因、确立整改方案并实施、及时总结）
0.2 查阅资料 是/否
口腔科医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 5
二 布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒室须单独设立 5
三 医务人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作技术规程，带口罩、帽子、护目镜，医用手套一人一用，更换时洗手 5
四 保持室内清洁，每天操作后工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次终末消毒，有记录 10
五 口腔科器械接触破损黏膜、血液，穿破口腔软组织的（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）必须灭菌 10
六 控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用 5
七 棉球、辅料等无菌物品，已经打开，使用时间为24小时，表明开启日期、时间 5
八 消毒过有生物监测，每月一次，有记录 5
九 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十 各室每日紫外线消毒有记录（起始时间、照射时间、累计时间、擦拭记录、签名等），紫外线灯管每半年监测一次，有记录 10
十一 空气培养每季一次，监测合格有记录 10
十二 ***品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保存时间不超过2小时 10
十三 反复使用的口腔器械须先去污染，加酶侵泡、清洗、注油，然后在进行消毒和灭菌 10
十四 托布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处置符合要求 5
合计 100
手术室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区，污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理 10
三 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣，帽子应该将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换 10
四 送病人平车应用交换车并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换 5
五 麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性）。手刷一人一用一灭菌 5
六 严格限制进入手术室人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭 10
七 灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，辅料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期。包布干净无破损 5
八 无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等 5
九 每月做手术间、无菌辅料室等空气培养、刷手涂抹培养，物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养 5
十 层流净化设备到位，有有记录（温度、湿度、风速、压差、尘埃粒子和环境生物学监测，符合标准） 5
十一 高压灭菌锅有工艺监测、每包有化学监测、每月有生物监测 5
十二 各室托布有标记，悬挂晾干 5
十三 垃圾分类处置符合要求 5
十四 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十五 层流手术间新风入口过滤网每周清洁一次，回风解耦每周清洁一次。初效过滤网每月清洁一次，高效过滤网每1～2年更换，并有记录 5
合计 100
母婴同室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 病室及洗浴室卫生清洁、空气新鲜定时通风，温度、湿度适宜。运婴车清洁、干燥、安全 5
三 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离 5
四 新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品必须灭菌处理 5
五 婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用。拆褓与包褓应严格分台，避免交叉污染 10
六 床单位湿式清扫，一床一巾，有防水布，母婴出院后其床单位、温箱及时消毒，有记录 10
七 工作人员呼吸道、皮肤无感染性疾病 5
八 严格探视制度，做好宣教工作，探视陪住应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每次探视结束后应开窗通风及相应清洁处理 5
九 母婴同室、早产儿室的物体表面和医务人员手上不得检出沙门菌 10
十 各室环境卫生学消毒监测，医、护、卫人员洗手消毒监测每月一次，监测合格。 10
十一 无过期物品：如无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等 5
十二 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十三 医疗废物按《医疗废物管理办法》处理， 5
十四 各室笤帚、托布有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 10
备注
合计 100
产房医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局流程合理，分限制区、半限区、非限区。各区严格管理 10
三 产房空气新鲜，温度24～26℃，湿度50%～60%，环境应达到医院Ⅱ类标准（≤200cfu/m3）。设隔离待产房，产房 5
四 医务人员进产房应严格执行无菌操作技术规程，按普通手术室标准要求操作 5
五 送病人平车应用交换车并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换 5
六 进入产房的工作人员必须洗手、更衣、换鞋、严格无菌操作规程。助产人员按外科手消毒方法消毒双手，洗手设施符合要求，手刷及擦手毛巾一人一用一灭菌 5
七 灭菌包不超过30cm×50cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌物品存放柜内 10
八 环境卫生学、医务人员手、无菌物品消毒灭菌监测每月一次，监测结果合格，有记录。 10
九 待产床有防水单、被服一人一用更换，产床及待产床每人用后消毒液擦拭。 10
十 无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等）。包布干净无破损、无碳化。 5
十一 各室笤帚、托布有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 5
十二 垃圾分类处置符合要求 5
十三 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 10
十四 胎盘按病理性垃圾分类处理，传染病人的胎盘必须放入双层黄色医疗废物袋密闭运送，低温贮存，无害化处理 5
备注
合计 100
内窥镜室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有内镜室消毒隔离制度 5
二 室内布局合理，分诊查区、洁净区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换 5
三 内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的情节、消毒和灭菌，使用中消毒液监测） 10
四 工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗漏围裙或外衣，戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用 5
五 胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。灭菌内镜的治疗应在手术室进行 5
六 内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗②内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟③消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干 35
七 每月用内镜生物学监测，消毒后内镜细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜无细菌生长 5
八 内镜室每天紫外线消毒，每季有空气培养，物体表面涂抹培养一次，并有合格记录；澳抗阳性有隔离措施 5
九 一次性医疗用品用后初步处理，锐气存放在防渗漏的容器内 5
十 无过期物品（如无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等） 5
十一 使用中的消毒剂浓度符合规定要求 5
十二 托布分室使用，有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 5
十三 垃圾分类处置按卫生部《医疗废物管理办法》处理 5
合计 100
导管室（含介入治疗）医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分限制区、半限区、非限区，区域间标志明确 10
二 医务人员进入导管室是要按手术要求更衣、戴帽子、戴口罩、换鞋，严格遵守无菌操作规程 10
三 导管室所用一次性医疗用品必须由医院采购部门统一采购，科室不得自行购入
四 一次性导管应编号，进货与使用要有记录并相符合，严禁重复使用 10
五 手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应避免使用化学灭菌机浸泡灭菌，或使用一次性的医疗用品 10
六 手刷一用一灭菌 10
七 严格限制导管室的人数，参观、见习人数不能超过4人 10
八 严格执行卫生消毒制度，湿式清扫，每周固定卫生日 5
九 每日紫外线照射有累计、擦拭等记录，紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录。每季有空气培养 5
十 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等 10
十一 一次性医疗用品使用后医疗垃圾的分类、处理符合卫生部《医疗废物管理办要求》 10
合计 100
检验科医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有内本科消毒隔离制度 10
二 布局合理，工作区和生活区分开，有清洁间、消毒间，并有记录 5
三 工作区内空气新鲜、整洁无杂物 5
四 操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭 10
五 工作人员进入工作区传工作服、带工作帽，必要时穿隔离衣、戴手套、鞋套 5
六 采血应做到一人一针一巾一带，对每位病人操作前应洗手或使用速干手消毒剂 10
七 无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日期、时间，开启后24小时内使用 10
八 使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后按医疗废物处理，锐器放入防渗锐器盒内 10
九 使用中消毒液浓度符合规定标准 10
十 无过期物品：一次性物品、消毒剂、试剂等 10
十一 废弃的病原体培养基，菌种、毒种、保养液等，必须就地无害化处理，然后按医疗废物处理 5
合计 100
消毒供应室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 病区成立临床医院感染管理监测小组，制定工作制度，医院感染管理登记本项目填写齐全、规范 10
二 病房环境整洁无污迹。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置 10
三 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问一人） 10
四 治疗室、处置室、换药室清洁整齐，每月有空气培养，每日有紫外线消毒，强度每半年监测，有记录 10
五 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。开启的消毒液，须注明开启日期，使用期限符合要求 5
六 一次性医疗用品用后应按规定放入防渗漏容器内焚烧 10
七 不在病房走廊清点被服，按要求时间换洗，污染后及时更换 5
八 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒 5
九 地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干 5
十 被褥、枕心定期更换清洗。床垫被污染及时进行特殊处理 5
十一 病人出院应对床单元进行终末消毒 5
十二 血压计、体温计有清洁消毒记录 5
十三 医疗垃圾、生活垃圾分类符合《医疗废物管理办法》要求 10
十四 使用中消毒剂浓度符合规定标准 5
合计 100
输血科医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局合理，应设清洁区、半污染区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区，办公室设在半污染区，血液检验和处置室设在污染区 10
三 输血科使用的试剂必须有国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记 10
四 必须严格按卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序 10
五 保持环境清洁，清洁桌面、地面2次/日，被血液污染的台面应用1000ml/L有侠侣消毒液处理 10
六 储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌，空气培养〈8cfu/10分钟 5
七 工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法进行洗手 5
八 废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理 10
九 感染病人自体采集的血液应隔离贮存，并设明显标志 10
十 工作人员上岗前注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度 5
十一 拖布分室使用，有标记、悬挂晾干，定期清洁、消毒 10
十二 使用中的消毒液浓度符合标准，无过期物品：一次性物品、血制品、消毒剂、试剂等 5
合计 100
抗菌药物应用管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 科室要合理使用抗菌药物，临床用药要力争控制在50%以下 10
二 检验科每季度定期公布主要致病菌及药品试验统计报告 10
三 药剂科定期向临床医务人员提供抗菌药物信息 10
四 临床医师使用抗菌药物前应及时留取标本送检，结合细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物 10
五 护师配合意识做好各种标本的流去和送检工作 5
六 护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确的执行医嘱，并观察病人用药后的反应 10
七 临床医师严格执行抗菌药物临床使用规定，严格掌握联合用药和预防用药的的指征 10
八 医师使用抗菌药物时给药方案、剂量、疗程、给药方法、时间、途径要合理 10
九 已明确病毒感染的一般不使用抗菌药物 10
十 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物 10
十一 严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药 5
合计 100
一次性使用无菌医疗用品管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采购，使用科室不得自行购入和试用 10
二 医院采购一次性使用无菌医疗用品时必须验证。国产：有卫生行政部门颁发的生产企业卫生许可证复印件和卫生部颁发的产品备案凭证复印件。进口：有卫生部颁发的产品备案凭证复印件 10
三 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记帐册：记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号以及订货与到货时间、供货双方经办人签名 10
四 每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致 10
五 设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立库房管理制度和入库房登记制度 10
六 物品存放阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm。 10
七 科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包装有无破损、是小和产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题 10
八 使用中若发现热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院感管理委员会报告并采取有效措施 10
九 医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行退货换货处理 10
十 锐气放入防渗漏的锐器盒中，严防针刺伤。禁止重复使用和回流市场 10
合计 100
注射室、输液室医院感染管理考核标准
项目 标准分 扣分 得分
一 有消毒隔离制度 10
二 布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚 5
三 医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌操作规程 5
四 无菌物品存放柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内。一次性物品去除包装分类摆放 10
五 注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂 5
六 抽出药液，其开的液体必须注明时间，＞2小时不得使用，溶酶＞24小时不得使用。无菌包、无菌槽有开启日期、时间，＞24小时不得使用，无菌干燥镊子罐4小时更换 10
七 治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进输液室治疗车上应配有快速手消毒剂 5
八 感染病人与非感染病人应分室治疗。每日更换床单或输液椅罩，有污染是随时更换 10
九 各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名等），紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录。 10
十 使用中消毒浓度符合标准 5
十一 无过期物品：无菌物品、消毒剂、一次性物品等 10
十二 各室托布有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒 5
十三 垃圾分类处置按卫生部《医疗废物管理办法》处理 5
合计 100
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发表于 2011-10-31 10:24
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