院感自查报告

niky827820

南区医院院感工作自查报告
根据卫生局下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：
一、我院加强了组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以主管院长为首的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。
1、加强医院环境微生物监测工作。各科室院感监控护士每月进行空气、物表、医护手、使用中的消毒液进行细菌菌落数及致病菌的监测，对不达标的项目进行分析总结，纠正日常清洁消毒环节存在的问题，重新制定流程，保证科室治疗、住院的环境安全。
2、加强手术室、产房、人流室、胃镜室等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性。空气消毒机详细登记运行时间，保持表面清洁，每三个月清洗滤网一次。手术室的快速卡式灭菌器要求只能进行裸露物品的灭菌，并对每次灭菌进行物理及化学监测并记录。
3、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。本年度7月份组织了一次医院感染现患率调查，实查人数56人，感染人数1人，患病率1.8%。
4、我院消毒供应室建成与10月18日开始运作，正逐步完善临床手术科室医疗器械集中清洗、消毒、灭菌工作，保证手术器械使用的安全可靠性。
三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强与医务科、药剂科的合作，对抗菌药物的使用严格管理，医务科按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，医务科干事每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚，使院内抗菌药物的使用情况较前改进，抗菌药物使用率、使用强度明显下降，住院内科使用率由之前的60%下降至40%，其它科室也有相应的下降。
四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。医院库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，首先把好医院的消毒药械及一次性无菌物品的进入关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。院感科每月到库房对消毒药械、一次性无菌物品的三证进行查验，对过期、即将过期的、证件缺失的产品进行登记，交代库房同事及时要求供货方提供有效证件，严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。
五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士、保洁人员等不同工种进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。8月份对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训并考核，合格率100%。积极派出人员参加上级组织的医院感染管理知识培训班，及时了解新知识、新信息，促进本院的医院感染管理工作的提升。
六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查，要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。
七、对医院临床各科室的手卫生设施进行了完善，安装了干手机、干手纸盒等，对各科室医务人员手卫生知识进行定期培训与考核，从而提高临床医务人员手卫生的依从性。
八、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
我院今年虽然在医院感染管理工作上做了一些实事，但是仍然存在一些问题，如：部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展多重耐药菌的监测，临床检验科建设必须提高以更好地服务临床、配合感控工作；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。针对目前存在的不足，基本对策有：
1、继续加强我院感染管理的组织领导，不断强化医务人员对医院感染管理与控制工作重要性的认识，加大物质投入和监督指导力度，强调全员参与、全程控制和全要素管理。
2、加强和规范我院感染日常监测工作，在进行全面综合监测的基础上，结合医院实际开展目标性监测。
3、进一步加强医院感染管理相关知识的培训，在强化基础感控知识和感控法律法规的基础上，及时传达新信息、新观念，逐步提高医务人员对感控工作的重视程度。
4、在原有建筑布局无法改变的情况下，尽量规范人员操作流程使之符合要求，避免造成交叉感染。
在医院领导的大力支持下，相信我院的医院感染管理工作会越来越规范，发挥其重要作用。
南区医院感染管理科
2011-10-29

久的永永

非常认真敬业，学习致敬

月光依旧

我也写了自查报告，但老师的更系统。感谢老师！

雨中哗韵

很好的自查报告，我院新搬了住院大楼，不知道什么原因，手卫生设施不到位，很恼火。

落花生

自查报告很认真细致，是扎扎实实做了大量工作。值得大家学习。

吴晓翠

老师的自查报告写得真好，我以前也写过不少次的报告，但都没有写得这样全面。

hutai6789

写得很棒！学习了！！！！！！！！！！

阿女

老师太敬业了，报告都写得这样详实！学习了！！！

栀子

自查报告写得很详细，也很全面，学习借鉴。

快乐玉儿

看了老师的自查报告，觉得全面，值得学习。

bdfygrb

老师的自查报告写得真好，我以前也写过报告，但都没有写得这样全面。

qnqyygkk

老师的自查报告写得很详细，也很全面，学习借鉴。

8210

自查得具体，详细，借鉴学习了，感谢！

淡与木子

老师的自查报告借鉴了，很全面，很敬业。

yyy27n

老师写的太棒了，值得借鉴，以后要向老师多学习，把工作干得更细致！

wpysyy

老师的自查报告写得很全面，好好向你学习。

FAD

自查报告很认真细致，是扎扎实实做了大量工作。值得大家学习。

山竹

比我写的全面详细系统，学习了，谢谢！

阑珊月光

老师写的很好，老师工作很细，值得学习

阑珊月光

老师的自查报告全面，我已学习。谢谢老师。