医患共担不合理用血风险？

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输血安全隐患仍无法杜绝的今天，公众应该对选择科学的输血方式有一个观念上的彻底改变。成分输血就是一种可靠的选择，因为输血过程中“多一种成分，就多一分危险”。甚至在部分专家眼中，成分血的价值已然超越全血，让其优势丧失殆尽。
  
□本报见习记者 刘畅
  
从上世纪60年代美国科学家提出成分输血的概念至今，成分输血以其节约血源、针对性强、更为安全等特点，在我国临床上得到相当程度的普及。
  
然而，作为临床用血的主要措施，包括成分输血、自体输血和合理输血在内的科学用血方式，在推广应用过程中仍然受观念认识偏差、操作不规范等因素的困扰，导致过度输注红细胞、“安慰血”、滥用血浆等现象时有发生。
  
外科病人不合理用血，部分医护人员输血抢救专业知识缺乏，成为非科学用血现象难以杜绝的直接原因，并由此放大了我国医院在输血环节的种种风险。
  
各地频发的“血荒”，与之也不无关系。
  
“脆弱”的全血
  
山东省淄博市某医院曾发生这样一起案例。医院急诊科在处置一名外伤出血病人时，却发现血库没有全血，只有成分血，而输全血必须提前预约。医生为了输全血，一等就是3天，只能眼睁睁地看着病人的生命飞快地流逝。
  
此事件进而引发了争议。部分医生认为，患者失去的是全血，就应该补充全血，输入成分血并不合适。
  
“实际上他们没有明白血液中各个成分之间的作用。这主要是临床医生对输血相关知识更新不及时造成的。”回忆几年前的这个案例，解放军总医院输血科主任汪德清颇为感慨。他同时向本报记者表示，现在这种情况应该少之又少，虽然仍难免有个别医生对成分血存在不理解。
  
事实上，从1998年10月我国正式实施献血法以来，成分输血在临床方面已经获得广泛认可。经过记者调查发现，北京的三甲医院中，99.8%的输血都采用成分血，只有极少数的病人需要输全血治疗。成分血的价格虽然普遍高于全血，但由于可以符合受血者的实际需要，从而降低输血过程中的安全隐患。
  
全血中的主要成分包括红细胞、血浆、血小板及凝血因子。根据保存条件不同，凝血因子会很快丧失。“对于一般出血病人，输入血小板就可以了；针对贫血病人，可以输红细胞。如果再输血小板和血浆，不但浪费血液资源，也增大了受血者的负担。”汪德清说。
  
按照《血站基本标准》中的规定，从血液的保存时间上来看， ACD和CPD（两种抗凝保存液配方的英文缩写）抗凝剂采集的全血及各种红细胞液态保存期仅为21天。也就是说，在全血为期很短的保存时间内，很多凝血因子、白细胞、血小板在逐渐丧失，因此无法称其为纯粹意义上的全血。
  
据介绍，如果在采血之后将各种成分分离，仅红细胞就可以保存35天，血浆通过冷冻可以保存一年之久。根据不同的时间、成分、特点设定不同的保存条件，可以最大限度保存血液中各种成分的活性，更好地治疗病人。
  
“血液是稀缺资源，如果不充分利用，那将是一件十分可惜的事。”汪德清说。
  
成分输血
  
2007年，中山大学附属第一医院成功施救了一名总出血量高达3万毫升的高龄产妇。手术过程中由于无法凝血，外科医生只靠填塞纱布为产妇止血。然而，一个创面刚被堵上，另一处创面又冒出血来。医生将止血纱布不停地填入盆腔，直到产妇的整个盆腔被纱布填满。
  
有临床医师由此认为，成分输血可能只适用于治疗血液病，而类似上述案例中的大出血，一定要用全血来维系患者生命。
  
在临床治疗中，3万毫升的输血量非常罕见。汪德清表示：“尽管产妇当时所输的血液类型已经无法得知，但面对大量出血的病人，只要把（输血）成分组合好，一样可以发挥很好的作用。这需要医生掌握大剂量输血的相关知识。”
  
迅速及时的大量输血是维持生命的重要手段。但大量输血常会导致凝血功能障碍，其死亡率高达40%～75%。因此，对大量输血患者凝血功能进行及时、准确的评价，并实施预防性搭配输血,对抢救的成功至关重要。
  
解放军三??六医院检验输血科主任敬华认为，除了在对再生障碍性贫血、严重感染的患者输血时会依情况使用全血外，对其他患者的治疗应全部采用成分血。敬华对大出血患者一定要用全血来维系生命的观点并不完全认同。
  
“某些术后大出血患者，如果是弥散性血管内凝血患者，输全血反而会产生负面作用。”敬华告诉本报记者。
  
据他介绍，如果急诊手术中患者突然大出血，从输血科收到通知到把调配好的成分血送至手术台，通过绿色通道只需要20分钟。在这段时间内，手术室的医生需要暂停手术，主要为病人止血即可。
  
“从来没有因为血配不上而耽误了抢救，这种情况也不太可能出现。”敬华表示，通常手术都会在术前提前配血或准备患者自体血作应急准备，上述情况只会出现于急诊抢救等突发事件中。
  
血源安全
  
在解放军总医院输血科的机采室里，记者看到两台全自动血细胞分离机正在运转，一名供血者正在配合输血。“这台机器就是专门用来单项采集成分血的，比如只需要采集血小板，机器会将血液中的红细胞、血浆等其他成分回输给供血者。”汪德清介绍。
  
记者了解，这种设备每台价格约为50万元，多存在于医院、血站等较大规模的采血单位，采血车、献血屋一般难以配备。
  
目前，成分血的采集主要有两种途径，即采集全血后再将血液成分分离，以及使用分离机直接进行单项采集。如果使用单项采集技术，只需一名献血者就足以采集传统采全血方式下10名献血者所提供的单项成分。
  
汪德清向记者解释：“比如需要一个单位的血小板，采全血的方式需要10名供血者提供；而单项采集技术只需一名供血者就可以满足。而且，单项采集来的成分血在数量和质量上都能得到较好的保障。”
  
同时，如果将全血中的成分分离出来，不但需要处理时间，而且多名供血者的血液成分混在一起，无形中增加了受血者的感染风险。
  
血液采集工作完成后，还须对血液质量进行检测。敬华告诉记者，在比较大的中心血站，一般分别采用进口试剂与国产试剂，将艾滋、梅毒、乙肝、丙肝及转氨酶等各项规定必须检测的指标分别检测两遍。检测当中任何一种试剂的检测出现异常，问题血液就会予以报废，以确保安全。
  
除了上述五项常规检测指标，采集的新鲜血液可能会带有其他一些病原虫，如果直接使用，将直接传染给受血者。而在冷藏一段时间后，可以将病原虫杀灭，血液制品的安全性反而得到提高。
  
“少输”原则
  
当记者问及成分血分离技术会不会在偏远地方的血站难以实现时，汪德清不认为有存在这种情况的可能性，因为“这项技术很简单”。
  
虽然成分输血占全部输血量的90%以上，但依然存在需要输全血的个别案例。例如某些较为稀少的血型，血站不将其再作分离，直接保留全血。美军有WALKING BLOOD BANK（移动血库），在战前对供血的士兵作好各项筛查，一旦遇到需要输血的情况，这些特殊士兵就可以及时提供新鲜的血源。
  
“这些士兵既有作战能力，又可以解决血液难以携带和长时间保存的问题，值得我们借鉴。”汪德清说。
  
成分输血技术曾在普及的过程中遭到很大阻力。然而经过大量实践，被证明是能够最大限度实现血液资源有效利用的重要途径。
  
有实验表明，对出血者输血时，先输晶体液、胶体液，再输成分血，比直接输全血的效果更为显著。数据和事实也告诉人们，输全血的风险比输成分血的风险更大。
  
“多一种成分，就多一分危险。现在对成分输血的宣传力度不够，造成大家对成分输血还存在误区。”有关专家在接受本报记者采访时表示。
  
成分输血可以解决目前临床输血面临的绝大多数问题，尤其在治疗血液病领域，对成分血更加依赖，但输血并不存在绝对的安全。在我国，由于经费投入的原因，尚有几十种已知可以通过血液传播的疾病，以及目前医学领域无法探知的疾病，都无法从血源进行筛查，各项疾病的窗口期也是目前输血安全领域的重大难关。
  
“和成分输血相比，输全血的优势已经荡然无存。”敬华坦言。
  
“其实我们天天都是提心吊胆地在给大家输血，尽管把控很严，但还是有把控不了的因素。输血安全如果像一个水桶，那些不可控的因素就是水桶的短板。”针对安全用血，汪德清强调：“能不输，就不输；能少输，不多输；一定要输，那就输自体血。”
  
数据显示，我国医院每年用血量以10%的速度递增，2010年用血量达到4000多吨。尽管无法获得国内更全面的数字，但由于用血不规范引发的疾病风险和事故并不鲜见。
  
当大量失血和严重贫血影响生命体征稳定时，输血是救人；当少量失血或轻微贫血、生命体征稳定时，输血则可能害人。迄今为止，因输血带来传染病及免疫异常的风险依然无法避免。
  
由此，输血成为一把双刃剑：救人、害人，全在一“念”之间。

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