徐英春教授答疑抗菌药物临床应用管理办法

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1、一些医院规定只能使用45类抗生素，大多是进口药品，都比较贵，这样其实增加了病人的经济负担。您如何看待？

徐英春教授答：在抗菌药物品质保证的前提下，需要与价廉的同种品质的国产抗菌药物开展对照研究，才能得到较为科学的数据，如果药物品质有问题，可能会延长患者的住院日或疗效不佳，未能实现减轻负担的目的。

2、腹腔感染现在三代头孢耐药性在持续性增加，适当换一换四代头孢，抗菌素逐步升级，超级细菌并不会减少，将来会不会有新的潜在危险?

徐英春教授答：长期使用某种抗菌药物，就可能出现对该药物耐药的菌株增加，四代也不例外，比如超广谱酶基因型改变。

3、基于临床微生物检验及其与临床医生的交流十分重要，您是否认为把微生物室从检验科分离出来，并入呼吸科管理，能更有利于临床与检验的结合，有利于抗感染的治疗？

徐英春教授答：从学科发展的角度看，检验科这几年质量管理体系越来越完善，很多医院通过ISO15189认可，或CAP认证，我不支持临床微生物检验分离出去，但是检验科内部学科优化重组更加重要，做强临床微生物检验，应该将所有的感染项目包括肝炎、梅毒、HIV、细菌、真菌、结核等组合为一个强大的临床微生物专业组。

4、目前医院比较认真执行抗生素规范使用的相关政策，但基层医院还是难以达到规定要求，所以我建议应该组织感染科专家讲师团面向基层（一、二级医院），下面的医生也会期待有经验的临床医生传授知识。

徐英春教授答：我非常赞同您的观点，这是近几年卫生部非常重视的大型公立医院辐射能力的要求之一，知名专家走向基层，比如卫生部的萌芽计划，星火培训计划等已经实施，但是还是需要加强。

5、据我们临床应用观察，觉得四代头孢用于治疗肺炎、慢阻肺疾病，在疗效、缩短病程方面的确优于三代、二代，管理办法会不会束缚临床医生手脚呢？

徐英春教授答：哈哈、应该不会，只要科学合理就好。

6、对于细菌耐药问题，是否跟过度限制应用某种抗生素有关呢？

徐英春教授答：目前看，不是限制了，而是超广谱抗菌药物应用过度或失控，记住：窄谱有效是好的，广谱是坏的，除非必须应用它。

7、我们这每次做药敏，结果都差不多，该敏感的还是敏感，该耐药的还是耐药，导致我们在选择抗生素的时候没什么检验依据，不知道该如何选择抗生素，对此您怎么看？

徐英春教授答：这是抗菌药物的悲剧，也就是泛耐药或多重耐药后的结果。

8、如何看待临床感染控制中的"重锤猛击"策略，在《抗菌药物临床应用管理办法》拟出台之际，临床中应该如何应用这一策略？

徐英春教授答：重锤猛击一定不等于应用广谱或超广谱或多药联合治疗，化脓链球菌引起的扁桃体炎，采用青霉素治疗，一天多次给药就是所谓的"重锤猛击"。

9、现在对抗菌药物的品规都做了明确的限制，我现在想请教，对抗菌药物限制后，是不是对抗菌药物新的品规的研发是一种打击呢？您对此问题如何看待？

徐英春教授答：品规数目不应该是永远不变的，鼓励研发新的抗菌药物也是国家十二五高科技生物研究战略计划。

10、头孢噻利对绿脓杆菌是否耐药？

徐英春教授答：国内最新的体外抗菌活性多中心研究证实，头孢噻利对铜绿假单胞菌耐药率约为20%，与头孢吡肟相似。

11、抗菌素规范使用肯定是有益的，但是目前在中国也有不可回避的问题，如何避免由于某些利益问题而滥用抗菌素？

徐英春教授答：关键是公立医院国家投入多少问题，医院之长也要考虑医护生存所需及日趋上涨的日常医疗耗材支出，医护白天黑夜像牛马干活也要吃点儿草吧。但是医疗经费投入不足需要利益，但不等于滥用抗菌药物换来利益。

12、您好医院的抗生素总量有限制，其中更是具体限制了1，2，3，4代的数目，而且还分合医，医保等，而且医院能做的抗生素药敏种类又有限，而发生感染又要求必须按药敏用药，具体怎么办？

徐英春教授答：做药敏试验不完全与限制抗菌药物的数目相关，某些新的药物或古老的抗菌药物均可能选作药敏。参照CLSI标准。

13、在实际临床中，会碰到与药敏结果不一致，此时要不要调整抗菌药物？

徐英春教授答：这种情况以临床疗效为主，药敏为辅，用药是为治疗感染挽救患者生命的目的。

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14、肠道感染首选那类抗生素？



徐英春教授答：沙门志贺菌菌感染可以选择氨苄西林，三代、四代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。



15、尿毒症患者头孢噻利运用的安全性如何？（目前临床上尿毒症患者发生头孢脑病可能性较高，尤其是4代头孢）



徐英春教授答：日本有文献报告，尿毒症患者使用头孢噻利后，如进行血透，即可有效排出体外。



16、急性痛风性关节炎理论上来说应该是无菌性炎症，但临床上往往需要静脉使用抗菌素病情才能缓解。可不可以理解为尿酸盐破坏了其周围组织导致合并细菌感染？



徐英春教授答：对不起，这方面我不熟悉，方便请教内科免疫专家。



17、一些中药及其制剂是否对抗生素的抗感染作用有协同，或者对已经具有抗药性的细菌增加中药产生敏感作用



徐英春教授答：对不起，我不熟悉中药和西药联合协同原理，但是某些中药确实有抗菌作用。



18、如何协调经验用药与抗生素规范使用的关系？



徐英春教授答：了解自己病区病原菌的构成及耐药谱，制定自己专科的感染疾病治疗指南或规范或共识很重要。



19、头孢塞利的抗菌谱应当是偏G-的。当没有细菌学报告时，应当如何经验性的选择头孢塞利治疗呢？



徐英春教授答：国内最新的体外抗菌活性多中心研究证实，头孢噻利属于广谱抗菌药物，对G-菌和G+菌均有较好的活性，对大部分肠杆科细菌保持很高的体外抗菌活性，优于头孢曲松和头孢噻肟，对革兰阳性球菌的体外抗菌活性优于头孢吡肟。可根据医院或者地区的流行病学、临床、实验室检测资料综合判断，经验性选用。



20、肠休克时，应首选哪种抗生素？



徐英春教授答：首先分析是感染引起的吗？如果是感染引起的，首选抗革兰阴性细菌肠杆菌科细菌及厌氧菌的抗菌药物。



21、糖尿病肾病，合并慢性肾衰的患者如何选用抗生素？



徐英春教授答：抗菌药物是为治疗感染性疾病而生产的，不是感染疾病不能选用。



22、"围手术期预防性应用抗生素"的疗程常规始于术前30分钟，终于术后2-3天。但临床中，患者术区引流管有时需留置7-10天，如：脑室出血病人脑室内留置引流管长达7-10天，期间尚需经该引流管向脑室内多次注入尿激酶以促进脑室内血肿溶解排出，一旦感染，将致颅内感染严重后果。请问，对于这类患者围手术期预防性使用抗生素应使用致术后2-3天？还是使用致拔除脑室引流管后2-3天？请您赐教。



徐英春教授答：特殊情况，例外。



23、什么叫"泛耐药"？



徐英春教授答：一般指对该种细菌所有常规用抗菌药物均耐药。



24、现在使用抗生素上主张降阶使用，您是怎么理解的？



徐英春教授答：当患者出现可疑感染导致的脏器功能损害危及生命的感染，起始经验采用广覆盖的抗菌治疗策落后，立即进行可疑病原菌检测，获得病原菌，且窄谱有效应该进行更换、降阶梯使用。



25、对于夫西地酸类抗生素是否可作为抗结核药物大剂量长疗程使用？



徐英春教授答：夫西地酸主要用于阳性球菌感染治疗用药。



26、"如果葡萄球菌在这个医院里怀疑是社区获得性的，那就可能不需要用万古霉素；如果怀疑是院内获得性的，可能就要用万古霉素，或者用利奈唑胺等抗菌药物。"文中这句是什么意思？社区获得就不用治疗吗？



徐英春教授答：社区获得的金黄色葡萄球菌感染，一般不是甲氧西林耐药的葡萄球菌，那么头孢唑林或氨苄西林－舒巴坦或TMPco等敏感，不要将广谱的万古霉素作为首选是对的。

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27、头孢噻利能否透过血脑屏障？对中枢感染疗效如何？

徐英春教授答：日本文献证实，头孢噻利可有效穿透血脑屏障，治疗敏感菌引起的中枢感染。

28、现在临床上有个现象，抗生素例如头孢类，在使用国产1代到2代到3代都不能解决问题，但再回头用进口头孢类2代，甚至1代就能解决问题，不知道这个问题怎么看？有什么规范？还有就是头孢噻利有没有这个问题？

徐英春教授答：理论上来讲如果药物品质相同、这样换药是不合理的，您可能担心国产药物品质有问题。

29、细菌的定植和感染的鉴别对抗生素的应用有一定的影响，而临床上，我们好像不是那么重视这个问题，据您看，我们是不是需要特别重视这种鉴别？对此您有什么看法？

徐英春教授答：重视是非常重要的，否则可能导致抗菌药物过量使用，治疗感染不治疗定值是一名好医生应该具备的素质。

30、头孢噻利可以用于神经外科鞘内注射吗？

徐英春教授答：没有相关研究资料，千万慎重。

31、对MRSA，国内数据表明万古霉素保持较高的敏感性，您认为头孢噻利联合治疗的优势如何体现？

徐英春教授答：国内近期体外联合药敏试验证实，头孢噻利和万古霉素对MRSA在体外表现出较好的联合抗菌作用。

日本文献报告，头孢噻利联合万古霉素抗MRSA，在确保临床疗效的前提下，可减少万古霉素用量，降低肾毒性，该方案可适用于部分老年人或肾功能不全的患者。

32、近年奴卡菌在实验室分离率趋势如何？奴卡菌的药敏实验对实验室有特殊要求吗？

徐英春教授答：常规可以不做药敏试验，目前磺胺类为治疗首选，如果应用效果不好，可进行Etest或肉汤稀释法药敏试验。

33、在长期昏迷气管切开患者中，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌等最为常见，而上述细菌在临床中反复培养很难转阴，请问专家，在临床运用中，除了根据临床症状判断外，该如何确定抗生素使用周期，或者说如何判断何时停药、何时换药？

徐英春教授答：合适停药没有固定的模式，但是应该不断评估这些细菌是否是致病菌很重要，推荐进行标本涂片，中性粒细胞是否有吞噬细菌的现象，被吞噬者伴随大量的中性粒细胞出现，可能是致病菌。

34、对于临床症状好转，而细菌培养结果仍为阳性的气管切开患者，可否停用抗生素？

徐英春教授答：以临床症状改善为主，细菌学清除为辅。

35、能不能从咳嗽、发热等临床症状判断鲍曼不动杆菌定植或感染？

徐英春教授答：不能，需要多种指标评估，细菌涂片镜像，PCT，细菌培养菌量即纯度，影像学特点。

36、针对抗生素的泛滥使用有何意见？

徐英春教授答：这是全球面临的问题，我国卫生部及WHO都已经在关注，发出遏制细菌耐药，今天不采取行动，明天无药可用的呼声。这是全社会的问题、大众需要普及知识，畜牧业养殖业需要监管，医疗处方抗菌药物需要管理等。

37、目前临床上出现较多耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，是否与过多使用碳青霉烯类药物有关？

徐英春教授答：应该说出现碳青霉烯类耐药的菌株，与使用这类药物有关系。

38、正在使用的抗生素实验室提示耐药，但临床症状减轻，是否要立即换药，或待未能痊愈再考虑换药？

徐英春教授答：如果病原学诊断明确，更换窄谱药物可以。

39、对于ICU所获得的鲍曼不动杆菌呼吸道感染，根据痰培养+药敏结果选择抗生素，经常出现治疗效果不良，但患者转出ICU后，停用一切抗生素、同时配合高压氧治疗，病情经常出现明显好转，这其中可能的机理是什么？

徐英春教授答：改善基础疾病是非常重要的，不动杆菌不是致病菌。

随风飘尘

谢谢楼主的资料，增长了不少知识。

杏子

谢谢，让我们大家分享这么好的的知识，可以做培训材料啦！

yage

我们这里，抗菌素使用管理指标不达标延缓医院登记评审。

harmoni

看完之后，有收获。

lyluoxiuhua

非常感谢楼主的分享的资料，我们增长了抗菌素使用管理知识。

暴风雪

感谢楼主提供了这么好的资料，又收获不少。

绿茵场

非常好的解答，正在学习《办法》，可以帮助理解，谢谢！

“对于ICU所获得的鲍曼不动杆菌呼吸道感染，根据痰培养+药敏结果选择抗生素，经常出现治疗效果不良，但患者转出ICU后，停用一切抗生素、同时配合高压氧治疗，病情经常出现明显好转，”
——我院的确有此情况。

海内知己

绿茵场 发表于 2012-6-6 21:45

                               
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非常好的解答，正在学习《办法》，可以帮助理解，谢谢！

“对于ICU所获得的鲍曼不动杆菌呼吸道感染，根据 ...

这种情况确实存在，在临床上我也遇到过这样的情况。

zyp9117

感谢楼主的分享的资料，我们增长了抗菌素使用管理知识。