[转载dxy全文翻译]降低地震灾害后即刻死亡率的灾害应对医疗措施（综述文献）

David

HE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE Feb. 15, 1996
REVIEW ARTICLES A MEDICAL DISASTER RESPONSE TO REDUCE IMMEDIATE MORTALITY AFTER AN EARTHQUAKE
降低地震灾害后即刻死亡率的灾害应对医疗措施（综述文献）
作者CARL H. SCHULTZ, M.D., RISTI L. OENIG, M.D., AND ERIC K. NOJI, M.D., M.P.H.
在过去的20年，自然灾害涉及到全球300多万生命，影响到至少8亿人，并导致的财产损失超过500亿美元。最近发生在日本神户的7.2级地震导致了超过5000人的死亡。在美国，沿密西西比峡谷的新马德里断层大地震在1812年据说震响了波士顿教堂的钟声，还让密西西比河倒流3天。如果这个8.3级地震是沿着圣安德里亚斯断层，据估计，死亡人数将超过2.5万人，并有多达十万受重伤。
最近的研究表明，初级预防是减少地震伤亡最有效的手段。因此在土地规划和建筑设计中应优先考虑抗震安全性的问题。虽然精心计划的医疗应对方案在降低地震死亡率方面非常重要，但它只是初级预防中的一个战略组成部分。不过在1995年报告中，加州地震安全委员会警示，目前对现有建筑物的改建加固速度还是太慢，在它可以明显降低地震危险性之前，可能就有灾难性的大地震发生这些是否意味着在未来，灾后高死亡率是否真的无法避免？不幸的是，目前依赖于当地医院和灾难医疗援助队的应急计划可能不足以避免高死亡率的发生。但是我们还是看可以采取措施增加生还者的存活几率。
问题
处理时间在紧急医疗护理中至关重要。通过观察我们发现，在1976年中国唐山地震、1980年意大利坎帕尼亚-伊尔皮尼亚地震和1988年的亚美尼亚地震中，85至95 ％的受害者能否存活取决于他们能否在24小时内从受损的建筑物中脱险获救。土耳其和中国的地震研究表明，在倒塌建筑物的封闭环境下5到6小时后，只有低于50 ％的人依然存活。safar研究在意大利南部1980年的地震后得出结论，如果得到第一时间的救援，25至50 ％的伤者和后续死者都本可以争取到抢救机会。 pretto等人研究发生在亚美尼亚（ 1988年）和哥斯达黎加（ 1991年）的地震后确定如果在首次地震后6个小时内提供救援，死亡率可以进一步降低。
这些研究中界定潜在可治疗遇难者是指那些没有受到致命创伤的伤者。我们把诸如头胸部复合伤等致命创伤的重患列为“即刻”死亡；我们认为这种程度的伤者只有在伤后1小时内接受完善的医疗救治才有可能存活---但事实是，灾害同时也会破坏当地的医疗救助设备。相反，可治疗遇难者是指那些死亡进程可以长达数小时而缓慢死亡的伤者，比如血气胸或从四肢积压伤导致的缓慢失血患者。这样的研究表明，最好由当地医疗机构提供初步的紧急医疗。外界的医疗援助对于即刻救治来说往往为时已晚，只在当地卫生机构已提供紧急医疗援助后才发挥后续作用。
在伴有大量的人员伤亡的大地震之后，灾难后的第一个24到48小时对病人护理救治的需要量最大。1988年亚美尼亚的地震中902例需要住院的患者在地震发生后的前六天住院的几率超过97 ％。地震后一周及以后建立的专科临时医院对减少早期死亡率没起显著作用。
灾难发生后，常规的公共紧急应对方案往往让大型医院提供第一时间的主要医疗救护（译注，结合上下文，原文的医院指城市的大型医院）。参照在加利福尼亚州的地震经验，这样的方案可能需要修订。据1971年圣费尔南多地震显示，64例死亡人数中50人都是被倒塌的医院结构压死。四个大型医院的建筑结构在地震中被严重损坏，导致进一步的疏散和关闭。1981年美国地质调查局的研究估计，在旧金山湾区的大地震中，高达三分之一的伤亡是由倒塌的医院建筑物产生。一次大地震后，洛杉矶市中心地区的医院可能有25 ％的病床都损坏致无法使用。此外，1994年加利福尼亚州Northridge市的地震证明焊接钢框架建筑物格外容易在地震中被损。不幸的是，尽管在建造医院时应该强调考虑抗震问题，但很多医院还是采用焊接钢框架结构的建筑物设计，导致类似上面的惨案发生。
显然，在大型城市地区存在发生地震的可能，也相应带来了医院倒塌和损坏的可能；我们能争取到的抢救机会往往非常短暂，而大城市医疗救护的损毁可能推迟了外界的医疗援助在第一时间内及时到达。所以我们必须将注意放在建立成熟的可在灾害发生的第一时间立刻做出反应的当地专业医疗救援上。
如何在灾后立刻提供先进的医疗救治，如何在灾难性的大地震的当下让已有的灾难应对医疗救治机制立刻运转，我们提供了一个可能的解决方案。该方案分为两部：一个行动指南和一项训练课程；行动指南指示初步的人员和伤员如何管理，训练课程则教育人们如何应对地震特有的灾民医疗问题而提供更有针对性的卫生保健。
行动指南
该行动指南针对灾难应对的医疗救助工作人员，它指导灾难性的地震当下尚存的医疗救助者如何在现有的医疗运输条件下团队协同工作。协同工作的目标是让受害者在现场稳定伤情，然后帮助他们顺利地转到当地医院或临时避难所根据主震发生时间和救治地点，该指南分为三个阶段： 0至1小时的单独救治现场; 1至12小时的灾害医疗救助中心和12至72 小时的病患集中区的工作指南。
第1期：单独救治现场
发生地震的当下，医师根据他们手边现有的医疗条件进行评估。如果病人出现危殆情况，需要在现场利用医疗急救包里面的现有资源开始就救治来稳定伤者的病情。受过灾害应对培训教育的每一个急诊医学、内、外和儿科的专业医师和每一个家庭医生都应该配给医疗急救包，并常备在他们汽车的后背箱里以备不时之需。急救包里的内容列于表1 ，可根据功效用彩色标签来相互区分，并应该备有足以治疗4到6个危重病患或伤者的剂量。加州大学尔湾分校医学中心的急诊学的专家小组设计了急救包中的具体所含物品的名单。如果给与适当的资金支持，当地的医疗120服务机构可以监督培训人员，分发配救急包，并替换过期的急救包内物品。
表1 ，医疗-灾难-应对装备一览
对受伤病人的后续救治需要中级救护站—`灾害医疗救助中心的设备和参与。受害者应在志愿者的帮助下利用一切现有的运输手段尽快转移到这些中心。医疗背包应有包括该地区所有灾害的医疗救助中心的地点和电话号码的地图。公共紧急应对小组可能会提供额外的援助。首先想到的是当地救灾部门，这些当地的志愿人员小组都接受过训练有素的急救训练，有基本的搜索和救援技巧。（译注，原文是洛杉矶市消防部门，在美国，火警和救护车的紧急呼叫号码都是911，他们的消防部门包括急救，这里根据中国的国情结合上下文意译为当地救灾部门）
病人应尽快转移到灾害医疗救助中心。我们的目标应该是从病人接受现场救治开始到转移至灾害医疗救治中心控制在一小时以内。如果上条不可能的实现（例如，有太多的病人，或者运输途中交通堵塞），医师可能会对病人继续实施现场救治，同时向最近的中心请求救援并要求额外援助。在第一阶段的医疗应对中，跑步可能是唯一的交流手段。移动通讯技术迄今已证明在地震的情况下并不可靠。
第2期：灾害医疗救助中心
灾害医疗救助中心应该均匀分布在一个社区，即使交通瘫痪，从该社区的任何一个位置都应该可以在步行一小时内抵达。举一个例子，加利福尼亚州的橘子郡大约需要140个医疗服务网点，400至450名受过训练的医师作为全职工作人员（每个网点3名医师，每个医生12小时交替轮班和1个休息）。网点应该涵盖学校、消防局和医院。相邻中心之间应该有一个可以充当直升机降落区的开放空地作为病人疏散和补给装备之用。社区病人和非医护志愿者以及卫生保健人员可以在这些医疗急救中心备案。
灾难医疗救护中心将成为地震后提供的医疗救护的主要服务网点。地震后应该立刻在救护中心外立刻建立初步病情评估分流区。病情评估系统原则是先分流出简单病情和可以快速处理的伤患，应首先确定自由行动的伤者。其余的病人便分为三类：需要即刻抢救的病人、可以缓期救治的病人、临终的病人和遇害者（见图1 ） 。初步分诊为即刻抢救和缓期救治的两类病人会得到进一步的病情评估和治疗。停放死者的停尸处要和临终病人有所隔离。可行动的伤者可以作为志愿者协助医护工作。患者应该定时重新评估伤情。不论经过治疗患者的病情出现恶化或者好转，他们将再次评估分流并转移至对应的地区。代表的灾害医疗救助中心的示意图是如图2所示。
图1，简单的伤员拣别分类处理系统
图2，灾难-医疗-援助中心设置图示
在每一个中心应该配备一个或多个放置设备的单元仓，每个单元仓由4种不同颜色标记的箱子组成。每个箱子包含足够维持20至25名病人大约24小时的紧急护理和治疗所需物品。不同颜色标记的箱子中的内容物列于表1 。和第1期治疗用到的急救包相比，这些单元仓的主要区别在于它们所含的物品数目更多。在正常情况下，单元仓里面的设备继续会用于社区医院，和社区医院的库存设备周转，以防止物品变质超过保质期带来的浪费。
每个灾害的医疗救助中心应该在需要的时候可以用彩色的篷布覆盖，从而方便从直升机在飞行当中的视觉定位。一个绿色油布说明该中心运作良好，而且没有随时准备撤离的伤病患者。 一个黄色的油布说明该中心有需要疏散的伤病患者但这种情况并不非常紧急。而红色的油布则表明存在严重受伤需要立即疏散的受灾群众。这样在直升机里的评估小组就可以迅速确定具体援助站的运作情况并且对人员伤亡的数量和严重程度作出的粗略的估计。
从灾难医疗救护中心抽调的志愿者将被送往最接近的病患集中区及周边的医院协助工作。最危重的患者将被送往还可以接受受灾群众的医院。如果附近没有仍在运作的医院，病人可以送交病患集中区。
震后常规通信手段往往是不可靠的。作为预警，灾害因对的医疗方案要求有一个可以自动报警通知志愿者的独立无线应急设备，该通信系统应该在以往的灾害中一直运作良好。如果可能，当地紧急救援中心也应该提供援助。
第3阶段：病患集中区
第三阶段的行动计划包括转移病人及医护人员至最近的病患集中区。可能的病患集合区有高尔夫球场和购物广场。这些设施地点有大型广阔的空地，可容纳大型直升机升降或提供长途运输的中转服务。所选择的病患集中区地点应分布均匀，相互之间应间隔约10英里左右。一个像橘子郡大小的地区应有10个上述规模的集中区。如果受灾群众陆续到达灾害医疗救助中心，医护工作者可能需要留守在中心，将病人通过救护车，直升机，或任何其他可能的运输方式送到病患集中区。
在灾害应对医疗方案里，病患集中区有两项职能。首先，它为医疗用品和工作人员的运输及病人的疏散提供了一个中转。其次，它还是一个提供病情评估分流和治疗的医疗地点。人们把医疗救助中心需要进一步治疗的病人送到就近的病患集中区，毫无疑问，其他各地的受害者也会赶到附近病患集中区寻求协助。病患集中区作为医学救护的一个组成部分像灾难医疗救护中心一样运转。一旦病人的病情稳定，病人将送往新建的野战医院或转到灾区以外的外地医院。一旦抵达伤亡病患集中区或者灾区医院现场，外围的灾难医疗援助队就可以提供关键的救济，在伤亡病患集中区开展医疗救治活动或帮助灾区医院照顾受灾群众。如果没有这些外界的帮助，病人可能会因为缺乏药品和志愿者照顾不过来而救治失败。
培训课程
如果医生，护士，和其他医护工作者没有经过地震灾害发生第1小时内针对受灾群众提供紧急高质量的医疗救护培训，我们有必要提供相关的培训课程。基于在灾害应对医疗方案，培训课程应该包括以下项目：如何进行大规模受灾群众的病情评估分流，以及气道管理、静脉补液、野外麻醉和镇痛、挤压伤的处理和如何在紧急情况下组织领导受灾群众展开自救。培训讲习班也将包括部分内容：一，动物实验操作气道管理、开放静脉通路、插胸导管；二，; 尸体上练习操作截肢术和筋膜切开术；三，用计算机模拟灾害状况下的病情评估分流。下文简要概述了一些建议培训项目的关键点。对于气道管理和挤压伤的治疗在其它相关文章中有进一步详述。
病情评估分流
灾难性的地震过后对大规模受灾群众的病情评估分流和传统意义上的日常分诊有所区别：震后，患者是广泛地区分布的受灾群众；相对医疗资源更为有限；患者何时能接受正规全面的救治尚为未知；早期转诊也是不可能的。基于社会危重病医学上对危重病人病情评估分流的原则立场，灾害应对医疗方案制定小组推荐认为，任何经过治疗生还几率大于50 ％的灾民都应该接受医疗救助。
该推荐标准考虑到了可能出现大量人员伤亡并且还没有即时标准化医疗救护资源的极端条件，如在1995年在日本神户的地震。当然，偶尔也有绝大多数医院都运行良好，所有的灾民都能得到治疗的情况，比如1994年Northridge地震。随着更多的数据和经验积累，毫无疑问这些建议将进行进一步修订。
一般不在大规模的伤亡情况下使用心肺复苏术，除非在不影响他人救治的前提下还有足够的资源可维持复苏。理想化的病情评估分流，应该动态的兼顾到最大限度提高病人的生存几率和更有效地使用设备。
静脉补液
地震后第一个48小时内，大量的静脉补液可能无法实现，所以必须对常规的输液模式有所修正。虽然可能会遭到反对，我们仍推荐对灾害伤者的补液原则是从高渗盐水开始抢救再用生理盐水进行后续维持。有关数据表明，高渗盐水是针对包括儿童在内的各种创伤患者都安全有效的补液。此外，对脱水的而且无法经口摄入液体的人可以用5 ％葡萄糖生理加1/4低渗盐水作为静脉补液方案。
最近的争议是在何种程度上的穿透性外伤病人应在出血控制之前先处理并发症。钝性外伤病人并发症的介入处理时机同样没有定论，关于此项处理原则在积累到更多的数据前无法给出固定的建议。
野外麻醉和镇痛
如截肢和骨折复位等主要操作需要有效的麻醉和镇痛支持。我们推荐使用的氯胺酮作为麻醉。它安全有效，半衰期短易于代谢，口服、静注、 经直肠给药或肌注都很方便。它通常不抑制心血管或呼吸道反射。没有其他药物目前可像氯胺酮一样简单可靠的达到需要的麻醉深度。在阿富汗原始的野外条件下那些没有受过医疗培训的人也可以常年用它作为截肢其它操作的安全有效麻醉和镇痛药品。俄克拉何马城爆炸事件中，让幸存者截肢脱困时用氯胺酮会是一个合理的选择。11589名需要氯胺酮麻醉的病人只有2名基础健康的病人需要插管。
组织领导
在灾害中任何志愿者的义工都必须服从于紧急医疗服务机构计划，该机构路隶属于总体医疗应对系统。就像其他地方提到的一样，成功的配合源于组织良好的指挥控制机构，也就是突发事件控制系统。在这一系统下，突发事件的指挥官代表政府。医务人员不是指挥者而是必须服从其领导。传统上这难以为医护人员所接受。然而，如果医务人员打算真正投入确实帮助抗灾，他们必须理解和服从突发事件指挥官。
讨论
在美国，我们对大型灾害的作出反应的能力随着当地的紧急医疗服务机构、联邦紧急管理署、城市搜救队和灾难医疗援助队在工作训练中积累的经验而逐渐提高。这些机构是至灾后重建的骨干力量。然而大多数现有的灾害应急计划中大多有一个关键缺陷——它们仍将医院作为地震后主要医疗救治的开始场所。而一个大地震后医院系统本身也很脆弱。即使医院在震后仍能运转，大量的伤亡人员也往往因为缺乏交通工具，道路破坏等原因而无法得到院内救助。即便所有的医院仍完好无损，伤亡估计数目正确，地震灾后需要住院治疗的伤患也将远远超过医院能接纳的病床数目。
虽然专业灾难医疗援助队和灾区外的诸多医疗援助终将抵达灾区医院和病患集中区，并提供必不可少的医疗援助。但是灾害发生的前48至72小时，绝大多数的受灾群众得不到灾区外的足够医疗援助。很多可以避免的死亡悲剧是因为患者在受伤或生病开始几个小时无法得到医疗救助。因此，我们必须在应对方案中补充如何在灾难医疗援助队抵达现场之前给受灾伤患提供一定质量的医疗救治。灾害应对医疗方案是一个灾害发生当下从受灾群众受伤的现场到受灾群众得到祖国各地医疗援助（译注，原文是州政府和联邦政府的援助）之间的时间里，如何预防现场恶化，争取抢救时间的可行性医疗方案。必须承认，该方案只适用于高度发展的现代化国家，发展中国家的应急方案可能会与其有很大的不同。
如果资金到位，灾害应对医疗方案是实际可行并且当下技术条件可以达到的。在尔湾的加州大学，灾害应对医疗小组的工作人员自1989年以来就提供针对灾害应对方案的培训课程，并培训出300多名专业医护人员。灾害救援急救包可以用现有的医疗背包为原型简单改制就成。在加利福尼亚州棕榈泉靠近沙漠的几个社区已实施该灾害应对医疗模式，在那些社区建造了12所灾害医疗救助中心和3个病患集中区。然而在洛杉矶，我们只完成了让医生和护士接受培训课程这一部分。在橘子郡，有几个灾害医疗急救中心正在建造。
以前就有在灾害发生后争用当地的志愿者这样的做法，通过专业的训练和装备配置，志愿者们作为预备役，帮助医院给灾民提供初步的医疗服务。亚美尼亚地震后两小时内对伤员开始做医疗护理的是当地生还的医务人员和受教育者。在阿富汗，如果经过详细的说明并有合适的器械，没有任何医疗经验的志愿者在没有灯光的山洞里就能够做出包括截肢手术和插胸导管等先进的医疗救治。训练已有相关经验知识的护理工作者会更为简单。
灾害发生后志愿人员参与救援已经是美国一项长期的传统。医疗人事部应该保证大地震后救护人员自己的家庭的安全。
在灾难面前，紧急医疗服务机构有权通过突发事件命令系统领导征调医护工作者义务工作。如果灾害应对医疗系统所辖的医院已经损坏瘫痪，负责人可使用的灾害医疗急救中心作为初步的临时医院，在能够疏散或灾难医疗援助队抵达之前稳定重伤患的病情。如果医院仍可运转，医疗急救中心可作为诊所治疗的轻伤的受灾群众，防止医院因大量的患者涌入而瘫痪。
总之，统计结果强烈建议设计一个灾害应对医疗方案之类的计划是可行并且确实可以在一个严重的地震灾后降低死亡率的。鉴于对转归趋势的研究，最适当的下一步是在一个如南加州之类的地震多发地区建立一个试点项目。医学界有机会在未来灾难性地震来临前显著提高受灾群众的生还率。