台湾公布艾滋器官捐献医疗事故调查报告

川页

　为避免类似的事件再次发生，台湾卫生主管部门已要求医院尽快改善缺失，并责成医院采取以下措施：立即改善器官捐赠者检验报告的讯息沟通标准作业程序；建立并且落实器官捐赠、移植的标准作业流程，同时拟定教育训练计划及内控查核机制；建立并且有效落实重大检验异常结果或危急值警示通报作业；应将各种项目计划之功能性小组，全部纳入医院行政管理系统，并应律定督导及负责人员层级等。
　　报告指出，为降低人为因素的风险，医院必须加强器官劝募与移植团队的训练、提供足够人力与合理的待遇，加强团队合作训练。相关医师应善尽医师职责，并且亲自参与决策过程，一切应以病人安全为最优先考虑。
　　报告说，为精进器官捐赠与移植制度，台湾卫生主管部门将重新检视器官分配原则，让捐赠器官得到更有效使用；强化器官捐赠、移植相关人员的继续教育与专业训练，并且积极规划建立器捐劝募移植协调人员的认证制度；全面检讨器官劝募医院、器官移植医院、器官移植医师申请资格，并订定合宜的退场机制等。
　　据台湾媒体报道，对于调查报告指台大器官捐赠小组未纳入医院行政管理体系，检验师知情未追踪等监督缺失，台大医院发言人谭庆鼎表示，调查报告部分内容与实际有出入，院方将在收到卫生主管部门正式公文后，循正常程序说明。
　　8月23日，一名住在新竹的男子坠楼后生命垂危，家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。8月25日，台大医院与成大医院分别完成心、肺、肝、肾等共五例移植手术，但至8月26日医院才发现捐赠者为艾滋病感染者。因误植艾滋病感染者捐赠器官的5名受害病患，最新艾滋病检验结果呈阴性。

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吓人了，由于医务人员的疏忽给病人造成了不可挽回的损失，我们也要吸取教训，加强责任心！

空紫

正的细节决定成败！一个小小的疏忽造成了无法弥补的损失。

大自然

为失误与医院内部操作系统缺失？这肯定是哪个环节出问题了，造成信息链短路。这个教训够深，代价也够大，我们自己也应该认真反思，工作有失误吗，有没有什么没想到的？我承担的工作都负责了吗？把他人的生命当做自己的生命一样爱护。

鬼才

可怕了。必要的检查不可缺少。

lisa天使

们的工作就是细节到处都有，不容我们小憩。

aoluomin

们的工作必须细心，要有高度的责任感，才能避免类似事件的发生。这个教训太深，代价也太大了。

金陵

觉有点避重就轻,没有强调责任事故,而是归咎于技术原因.