这个病例可以不报吗（是否存在尿路感染）

xujie

今天在检查病例时，发现一名内科病例是这样记录的，患者男，69岁，因“5小时前突然出现左侧肢体麻木无力”入院，入院以来，神志清，口齿清楚，诊断为脑梗塞，既往高血压10年，痛风10年，体温在入院后第4天---6天发热，随后都正常，在入院后的第四天里，病历记录中显示尿频、排尿困难，无畏寒，无上腹痛，两肺未闻及啰音，考虑尿路感染或前列腺增生，当即给予尿常规化验，并给予头孢西丁2.0GBID抗感染，当日尿常规示镜检白细胞0-3个，尿白细胞0，为阴性，尿色清。血常规示白细胞计数为7.76X109/L，中性粒细胞6.25X109/L，第？天尿常规示镜检白细胞为2-5，霉菌2+，尿色明显浑浊
，尿白细胞为0，随后入院的第7天开始就体温正常了。在高热期间，医生还用过消炎痛栓塞肛1次，甲强龙静滴2次，在发热好转期间，尿路感染症状明显好转，我觉得这份病历应该是报院感，但临床医生认为化验结果不支持，但是如果只是个前列腺增生，又怎么会使用抗生素后症状缓解呢

星火

尿路感染与导尿管有关？还是因为病情重内源性感染？比如细菌移位。。。

xujie

这个病人没有置入导尿管的 ，但是如果真的如临床医生所言，这个病人是前列腺增生的话，应该不会在使用抗生素后就有效果显示吧

忘忧草

建议：
1.了解病人既往有无前列腺增生，有无糖尿病、尿路感染史。
2.如无上述情况，我觉得应该列入感染，因为病人发热3天，临床抗感染治疗有效，而且医生为什么不送培养呢。仅管病人可能不典型。
3.尽可能和医生沟通，我觉得和他们讨论比较好，把存在问题说说，有利于提高医生意识。

yhy8562243

查看既往史中有无慢性泌尿系感染病史。如果没有，可以诊断。因《医院感染诊断标准（试行）》中有：临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染为医院感染。此例患者临床上有尿频、排尿困难症状，临床医师考虑尿路感染或前列腺增生并给予头孢西丁，发热好转期间，尿路感染症状明显好转，所以，符合诊断标准。个人意见，仅供参考，谢谢！

随风飘尘

同意楼上老师的观点，跟临床医生多沟通，有时症状不一定要多典型，如果抗生素不用症状就不会下来。

绿谷

尿色明显浑浊，尿白细胞为0？请问贵院平时检验水平如何？另就2～3天高热，而且考虑是可能是尿路感染，为什么使用甲强龙静滴2次呢？激素能如此轻易的上吗？

xujie

激素在我们这种规格的乡村医院用的 频次很高的，而且把他当成了万能药似的有时也很无奈的，病人的心理和医生的心理在作怪啊