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2011美国MRSA感染治疗指南解读
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[原创]
2011美国MRSA感染治疗指南解读
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toto
toto
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15901
发表于 2011-9-27 13:54
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由美国危重病医学会(SCCM)、美国感染病学会(IDSA)、美国疾病控制预防中心(CDC)医院感染控制实践顾问委员会(HICPAC)等联合制定了《IDSA2011指南》,该指南的目的是为成人及儿科医生治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,提供以证据为基础的指导建议,讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案。该指南未涉及以下内容:健康护理实践中,MRSA感染的预防策略(如主动监测、围手术期预防等),社区暴发流行的处理。
MRSA感染的治疗指南主要内容包含以下几方面:皮肤和软组织感染(SSTI)、复发性SSTI、MRSA菌血症与心内膜炎、MRSA肺炎、MRSA骨关节感染、MRSA中枢神经系统(CNS)感染、联合治疗或辅助治疗的作用、万古霉素剂量调整与监测、万古霉素药敏试验、持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理、MRSA新生儿感染。
在美国侵袭性细菌感染中,MRSA感染的发生率占31.8%,远超其他细菌感染的发生率。
MRSA肺炎
MRSA肺炎治疗中,万古霉素与利奈唑胺孰优孰劣呢?万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液及肺组织,利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度。就院内肺炎的临床治愈率而言,有研究显示两者无显著差异,两者的微生物清除率无差异,MRSA清除率也无差异。MRSA事后比较亚组分析显示,两者的临床治愈率和存活率有显著差异,但事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论。
此外,达托霉素不能应用于治疗肺炎,因其可被肺表面活性物质灭活,但可用于血行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性,但因潜在的耐药风险而不推荐使用。对严重社区获得性肺炎(CAP),如需ICU治疗,有坏死或空洞性浸润,脓胸等情况,推荐针对MRSA经验性治疗,如果培养无MRSA生长,则停止经验性治疗,疗程一般为7-21天。
MRSA菌血症和心内膜炎
治疗MRSA菌血症和心内膜炎,可用静脉万古霉素(AII类证据)或静脉达托霉素6 mg/kg ,每天1次(AI类证据)。一些专家建议静脉达托霉素8-10 mg/kg。有人质疑庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用。一般不建议万古霉素加用庆大霉素(AII)或利福平(AI),因无有利的明确证据。万古霉素加用庆大霉素或利福平可增加毒性,庆大霉素增加肾毒素风险,利福平增加转氨酶升高的风险。
总之,治疗方面感染源控制至关重要,明确感染源和感染程度,对其他部位感染进行清除和/或清创(AII)。推荐起始血培养阳性2~4天后再进行血培养,其后根据需要进行,已明确菌血症清除情况(AII)。推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查(AII),经食管超声心动图(TEE)优于经胸超声心动图(TTE)。当出现下列情况时,需要进行瓣膜置换术的评估:出现大型赘生物(直径>10 mm),≥1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞。
治疗疗程方面已有观察发现,治疗<14天可降低治愈的成功率。非复杂性菌血症在下列情况下,疗程至少2周:排除心内膜炎;无植入假体(人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节);治疗2~4日后续血培养未见MRSA繁殖;有效治疗72小时内发热得到控制j没有感染部位转移的证据。复杂性菌血症(不符合以上非复杂性菌血症的标准):疗程4-6周。
MRSA骨关节感染
MRSA骨关节感染的治疗以手术清创为主要的治疗方法(AII类证据),如表格所示:
附表:
抗生素 剂量 证据级别
万古霉素 15-20mg/kg IV Q8-12 BII
达托霉素 6mg/kg IV QD BII
利奈唑咹 600mg PO/IV BID BII
TMP-SMX+利福平 4 mg/kg/does(TMP)BID
600mg QD(利福平) BII
克林霉素 600mg PO/IV Q8 BIII
说明:一些专家建议加用利福平。
口服、静注何为最佳给药途径呢?目前尚未确定。静注、口服或者开始静注、然后口服(IV/PO)(AII)。最佳治疗疗程尚不清楚,推荐至少8周(AII)。以口服利福平为基础的联合治疗,一些专家建议再行1~3月,慢性感染或未清创者时间更长(CIII)。
MRSA中枢神经系统感染
MRSA中枢神经系统感染,由于血脑屏障,治疗困难。一般采取以下三种治疗方法:
一、CNS引流管感染/脑膜炎:取出引流管,直至脑脊液重复培养阴性后再置入(AII),全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药。
二、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿:需进行切开引流的神经外科评估(AII)。
三、海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞:感染部位或脓肿外科清创术,或引流术(AII),由于增加颅内出血,抗凝治疗具有争议。
其他相关热点话题
MRSA感染辅助治疗,如蛋白合成抑制剂(如克林霉素和利奈唑胺)以及静脉注射免疫球蛋白,不推荐作为MRSA感染的常规辅助治疗(AIII)。
万古霉素剂量的调整,推荐每8~12小时静注15~20mg/kg/次(实际体重),单次剂量不超过2g(BIII)。疑似MRSA感染的重症患者,可予25~30mg/kg(实际体重)负荷剂量(CIII)。与间歇性静注比较,持续输注并不能改善预后(AII)。此外,万古霉素血药浓度的监测也不容忽视。稳态时获得血药谷浓度(经过4~5次给药)(BII),不推荐监测血药峰浓度(BII)。对于MRSA严重感染,如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI(如坏死性筋膜炎),推荐万古霉素血药谷浓度应维持15~20μg/ml(BIII)。对大多数SSTI患者,如果肾功能正常, 无病理性肥胖,采用的常规剂量为1g/12小时,无需监测血药谷浓度(BII)。
指南中还强调了实施测定的具体措施,对于所有MRSA感染的治疗,应包括对原发感染病灶和其他可能的感染病灶的鉴别、清除和/或清创。对MRSA菌血症患者,起始血培养阳性2~4天后再进行血培养,以后根据需要进行,以明确菌血症清除情况。万古霉素应根据实际体重进行剂量调整(15~20 mg/kg/剂,每8~12 h),每剂不超过2 g。严重感染患者血药谷浓度维持在15~20μg/ml。替代万古霉素治疗时,需考虑体外药敏试验数据。对MSSA感染,β-内酰胺类是用药首选。
有争议的问题
目前在MRSA菌血症/心内膜炎方面存在的争议是:超声心动图是否对所有MRSA菌血症患者适用?还是仅对某些特殊情况而言?对特殊病例是否足够?转移性感染灶的隐形疖鉴别范围多大?基于症状和体征鉴别的方法是否足够?抑或满足研究所需的最小判断标准?治疗感染持续或复燃的措施如何?什么样的药敏试验和MIC折点可以预测治疗失败,特别是对于万古霉素而言?
MRSA骨髓炎存在的争议为:胃肠外与口服治疗的效能如何?口服降阶梯治疗是否为延长肠外治疗的替代措施?提高万古霉素谷浓度对骨髓炎治疗是否有益?当万古霉素MIC增加时,治疗骨髓炎的替代方法是什么?利福平在联合治疗中作用如何?早期手术干预是否改善预后?与器械相关的感染最佳治疗措施是什么?实验室标记物[血沉(ESR)/C反应蛋白(CRP)]该如何用于指导治疗?
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xinanw
xinanw
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发表于 2011-9-27 15:38
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谢谢,下载学习学习。但是还有很多需要讨论的地方
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198607
198607
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发表于 2011-9-27 17:27
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学习了。MRSA感染病例在我院偶有发生,所以,我院没有把万古霉素列入在35种抗菌药物内。如有感染病例还不知该怎么治疗好?
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piaoliangliuliu
piaoliangliuliu
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发表于 2011-10-10 11:11
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谢谢分享!下载学习了!
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廉医人
廉医人
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发表于 2011-10-15 10:21
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对我来说有点难,不学临床在院感科,不容易。。。
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相遇偶然
相遇偶然
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750
发表于 2011-10-25 19:32
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谢谢老师分享!我院目前在住院病人中还没有监测到MRSA,下载下来备用。
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任我行66
任我行66
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561
发表于 2011-12-30 16:04
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谢谢,下载学习学习。但是还有很多需要讨论的地方
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青青从这里来
青青从这里来
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发表于 2013-2-20 08:00
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我们近期MRSA检出呈上升趋势,下载学习,谢谢分享!
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夏映雪
夏映雪
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344
发表于 2013-6-15 16:13
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学习了~~~~~~~~谢谢!
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LEK-感控style
LEK-感控style
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2146
发表于 2013-6-15 16:16
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学习了,谢谢老师分享。
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