漫谈压力蒸汽灭菌器的安全管理之一：事故的恐吓

炉师傅

      几个月前，包括本论坛，一个灭菌器爆炸的帖子在网上传得沸沸扬扬，让大家对压力蒸汽灭菌器的安全管理有了一定的注意。
虽然这个帖子的真实性，至今还未能证实。
       但为了让大家对灭菌器的安全管理能真正重视起来，在系列漫谈的开始，我决定学习交警大哥的交规教育经验，先来恐吓你们一下，让诸位见识见识，像这样的热老虎发作起来是什么样的。
       以下例子，来源于教材案例和网络新闻报道。

炉师傅

第一例： 1983年4月28日，江苏省淮阴市某轻工机械修理厂灭菌锅爆炸事故：
来源：安全管理网、特种设备事故案例教材
一、事故概况及经过  
1983年4月28日上午，淮阴市某轻工机械修理厂，一台灭菌锅在气压试验时发生爆炸，爆炸时压力为0．4兆帕，锅盖飞出、锅内压力气体冲出，气浪冲击锅体前方l00度的扇形区域，在场人员死亡5人，重伤2人。  
    二、事故原因分析  
    1．制造质量低劣，焊接质量差是直接原因
    根据现场调查、观察，灭菌锅为卧式圆筒形(内径1．2米，长3．6米)，二个椭圆封头中有一个作为锅盖。由于焊在锅盖、锅体上起紧固作用的十对嵌块焊接质量差、焊缝断裂，使得嵌块脱落，失去紧固作用，锅内气体冲出发生爆炸。
    2．盲目违章
违章指挥，擅自将液压试验改为气压试验，加大了爆炸的威力，增大破坏程度。
    三、防止同类事故的措施
    1．压力容器的设计、制造要严格遵守国家有关法规、标准的规定。  
    2．耐压试验要符合《压力容器安全技术监察规程》的规定，不得随意以气压试验代替液压试验。

第二例：  2000年1月22日，广西省荔浦县瑞亨食品有限公司蒸煮锅蒸汽泄漏事故：

来自: 安全管理网（www.safehoo.com）

      2000年1月22日凌晨6时，广西省荔浦县瑞亨食品有限公司1台扣肉蒸煮锅门左侧密封圈处（约50mm）被压挤出，造成蒸汽水泄漏，当时锅内压力1.2公斤，温度120度，将在右侧包装车间的3名女工烫伤，当时6进30分左右送医院抢救，相继在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在治疗中。直接经济损失11.3万元。（蒸煮锅相当于特特大号的高压锅，是灭菌器的表亲，炉师傅注）

事故前设备状况：

      该压力容器为快开门型，卧式，长2700mm×高1000mm，壁厚816mm，空间2m3，弹簧式安全阀一个，压力表0～0.6兆帕2个，温度表2个，玻璃管水位表1个，介质为水、蒸汽。于1996年9月从柳州市泡沫机械厂转让运回荔浦属三无产品，安装时没有报告有关部门，只请了北京市食品工业研究所工程师来指导，自行安装，调试。

     事故原因分析及结论

      1. 造成这次压力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化，锅门左侧在开关门时的磨擦磨损，造成密封圈应力不均，一处（约50mm）在不适应压力的时候首先泄漏。

     2. 该公司领导缺乏安全生产意识，对压力容器的危险性不够了解，无切实可行与压力容器运行相适应的安全生产措施及操作规程，在密封圈老化，磨损的情况下，未能及时发现和更换，存在事故隐患不能随时发现问题，导致这次压力容器汽、水泄漏造成人员伤亡的重大事故。

    3. 该压力容器属三无产品，该公司不报告有关部门进行检验，没有相应的安全数据。

     预防事故发生措施的建议

    1.  该公司应在这起事故中吸取教训，加强对职工的安全教育，制定出切实可行的安全的生产安全生产措施及操作规程。

   2.  应请有关技术部门进行检验，合格后再使用。否则，必须更换。

   3  .进汽管道需加装减压阀，原安全阀前的闸阀应取消，压力表、温度表应送检。

   4.  对密封圈应定期检查，或定期更换。

炉师傅

第三例      2001年9月22日，内蒙古乌海市某医院蒸汽消毒柜爆炸事故：

来源：安全管理网、特种设备事故案例教材

      （一）事故概况

　　2001年9月22日10时10分，乌海市某医院1台武汉市江岸医疗设备厂生产的YXQ-WF22-750×1050型卧式方形蒸汽消毒柜，，蒸汽压力逐渐生至0.12MPa，温度122℃，突然发生爆炸，柜门飞出撞倒2m外的墙上，操作间的门窗炸毁。直接经济损失约为8万元，间接经济损失约13万元。操作人员重伤。

　 （二）事故原因分析

　　1．柜门上未补装快门连锁保护装置。

　　2．柜门锁紧装置的轴经过焊接修理有未焊透现象。焊接时焊缝未开坡口，施焊人员是否有锅炉压力容器焊接资质不清楚，焊后也未检验。

　　3．操作人员未经培训，对此类压力容器的性能、操作规范要求和紧急事故处理措施，不知不会。

　　（三）预防同类事故的措施

　　1．快开门结构压力容器应安装连锁保护装置。

　　2．杜绝无证修理。

　　3．操作人员经培训，合格后持证上岗操作。

第四例 2004年8月9日，广西南宁市开好保健品有限责任公司杀菌锅爆炸重大事故：

来源：安全管理网、特种设备事故案例教材

(一)事故概况

2004年8月19日17时30分，广西南宁市开好保健品有限责任公司一台杀菌锅发生爆炸事故，当场造成4人重伤，其中1人在医院抢救中死亡，其余3人至9月9日也相继在医死亡，直接经济损失20万元。

事故设备型号为RSPZJHG—0104—2杀菌锅，设计压力：筒体0.3MPa；设计温度：筒体143℃；工作介质：筒体，食品、水、水蒸气；最高工作压力：筒体0.2MPa；结构尺寸：

单层；容积：2.2m3；重量：982kg；规格：内径1100mm，壁厚6mm，总长2520mm；

2004年3月制造，7月安装投用。

2004年8月19日下午，该公司所在地区停电，杀菌锅电子测温仪表无法显示，但该公司仍然进行生产。一工人将15托(每托35瓶，每瓶500mL)氨基酸原浆，放入杀菌锅内。

送蒸汽一段时间后，听到锅内有爆破声，即关闭蒸汽阀门停止供汽。公司法人代表等3人进入现场查看。该工人开启排污阀、排汽阀，排放锅内高压高温气体，以达到减压泄压的目的。为了加快排气泄压速度，减少物料损失，该工人在不掌握锅内温度压力的情况下，将杀菌锅门盖旋开一缝隙，造成蒸汽涌出。3人正在锅前查看时发生蒸汽爆炸，造成在场4人全部重伤，后均死亡。

事故现场情况：该台杀菌锅门盖受气流冲击向左侧面方向打开，门盖与筒体连接转轴上部螺栓螺纹断裂(断裂表面无陈旧性裂痕)，固定螺母与上支撑座轴承脱落于地面上，失去上支撑的门盖的下部与地面相接，内面向上斜后打开，杀菌锅的开口处斜向左侧移动500mm，整体后移830mm，蒸汽进气管折断，排污管折断推出墙外，后部椭圆封头左侧撞击到后墙上，将厚度为600mm的墙壁撞出一个宽700mm、深100mm的凹坑，爆炸冲击波将该车间和相邻车间的多处门窗损坏，天花板坠落，放置于杀菌锅内的物料全部损失，现场地面遗留有大量血水，出口走道上20m范围内布满了血迹，并遗留有人员灼伤后脱落的块状皮肤。

(二)事故原因分析

1．直接原因

(1)在电子测温仪表因停电不能显示温度的情况下，操作工旋开杀菌锅门盖，形成蒸汽爆炸。因从停止供汽减压泄压到开门的过程时间短暂急促，盛装氨基酸原浆的玻璃瓶在未泄压前已达到高温状态并伴有汽化压力，形成一个个受压容器，此时玻璃瓶内的氨基酸原浆处于过热状态，形成饱和液。由于泄压较快，促使瓶内外压力失去了平衡，造成玻璃瓶爆裂，器皿内的饱和液迅速膨胀，产生蒸汽爆炸。爆炸产生的高温冲击波与剩余未汽化的高温液体和玻璃瓶碎片，沿着杀菌锅的出口处定向喷出，对杀菌锅形成作用力，同时造成人员受伤。

(2)由于电子测温仪表因停电不能显示温度，锅内蒸汽存在过热情况，当人为旋开锅盖时，过热蒸汽减压膨胀，形成蒸汽爆炸特征，也产生对杀菌锅的作用力。

操作工盲目打开杀菌锅门盖，导致上述两种作用力的共同作用是杀菌锅爆炸事故的直接原因。

2.主要原因

在电子测温仪表因停电不能显示温度、安全状况不明的情况下，企业仍然违规进行生产，是造成事故的主要原因。

3.重要原因

作业人员未经培训上岗，安全意识淡薄，违章操作是造成事故的重要原因。

企业法人对违规操作不制止，也是造成事故的重要原因。

4.间接原因：

企业安全管理不落实，安全制度不健全，是造成事故的间接原因。

(三)预防同类事故的措施

1．加大安全管理制度，建立健全企业内部安全管理制度，特别要强化企业主要负责人的安全意识。

2.各类生产企业要认真学习贯彻落实安全生产相关法律法规，建立完善企业安全管理机制。

3.应做好特种设备作业人员的安全教育及培训工作，杜绝特种设备作业人员不持证上岗的违规行为。

4.应进一步研究停电状态下安全连锁保护装置的有效应用。

炉师傅

第五例：    2004年12月26日，江苏省健儿康医用敷料有限公司蒸煮锅爆炸事故：

来源：中吴网

江苏省健儿康医用敷料有限公司发生蒸煮锅爆炸事故

2004-12-27 17:10:00 点击数：

【报道】

今天（26号）早上7点20分左右，位于金坛直溪镇的江苏省健儿康医用敷料有限公司发生蒸煮锅爆炸事故。（这里的蒸煮锅，即是灭菌敷料用的灭菌器，炉师傅注）

【采访】目击者

今天是我值班，我来的比较早，早晨到办公室就听到一声轰响，过来看时房子就倒塌了。

【报道】

据初步调查，该公司2号蒸煮车间蒸煮锅安全附件失灵，超压是造成这次爆炸事故的主要原因，截止到下午3点，事故造成2死2伤。

事故发生后，副市长王正平、市安监局以及金坛市领导迅速赶到事故现场，组织指挥抢救受伤者。

副市长王正平要求有关部门要不惜一切代价抢救受伤者，做好受伤职工家属的安抚和稳定工作。同时要求金坛市在原有安全检查的基础上，再次深入开展拉网式检查，做到不留死角，确保安全生产。

第六例：2005年4月30日，江苏徐州华元罐头食品有限公司报废杀菌锅爆炸事故：

来源：新浪网、中国法院网

安装报废容器强令冒险作业江苏徐州华元罐头食品有限公司原正副总经理被判刑

http://www.sina.com.cn 2006年01月24日08:55 检查日报

本报讯（刘秋苏 金淼） 使用报废压力容器设备卧式杀菌锅，因蒸气泄漏发生爆炸，造成工人1死13伤重大事故的江苏省徐州市华元罐头食品有限公司（以下简称华元罐头公司）总经理郑琦、副总经理李昌杰，1月16日被丰县法院以重大劳动安全事故罪分别判处有期徒刑二年，缓刑二年和有期徒刑一年，缓刑一年。

法院经审理查明：2002年4月，徐州市丰县质量技术监督局在对华元罐头公司（位于丰县大沙河镇）进行安全检查过程中，发现该公司杀菌车间正在使用的三号卧式杀菌锅是2001年被徐州市“锅检所”判废的压力容器设备，遂于2002年5月18日对其作出责令立即停止使用该报废压力容器、办理注册登记手续后使用并罚款4000元的行政处罚决定。但华元罐头公司总经理郑琦和分管安全生产的副总经理李昌杰对此置若罔闻，并未采取任何安全防范措施，仍令工人非法安装报废的三号杀菌锅，继续使用。

去年4月30日晚7时许，华元罐头公司正在使用的报废杀菌锅因蒸气泄漏发生爆炸，造成1人因全身大面积严重烫伤继发感染性休克而死亡、6人重伤、2人轻伤、5人轻微伤的重大事故，直接经济损失达170余万元。丰县安全生产监督管理局对华元罐头公司爆炸事故作出调查报告，认定该事故系安全责任事故，直接原因为总经理郑琦违章指挥，强令工人冒险作业，使用报废的压力容器；间接原因系华元罐头公司的管理混乱等原因。

质监局科长玩忽职守报废杀菌锅爆炸酿死伤事故

作者： 张宝乐 张斌    发布时间： 2005-11-16 11:27:13

中国法院网讯   连续使用了4年，终因蒸气泄漏发生爆炸造成工人1人死亡、6人重伤、4人轻微伤的严重事故。11月16日，江苏省沛县人民法院判决丰县质量技术监督局特种设备安全监察科原科长周建设犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。

    法院审理查明，周建设在任丰县质量技术监督局特种设备安全监察科科长期间，于2002年4月11日同丰县质量技术监督局副局长李立新等人，在对徐州华元罐头食品有限公司进行安全检查的过程中，发现该公司正在使用的两台卧式杀菌锅是2001年被徐州市锅检所判废的压力容器设备。在对其立案侦查后，华元公司使用的该杀菌锅管道和阀门实际并没有拆除的情况下，周建设向其分管领导李立新及局案审会均汇报：该杀菌锅的管道及阀门已拆除。丰县质量技术监督局经局案审会研究后于2002年5月18日对华元公司作出责令停止使用报废容器、办理注册登记手续后使用、处以4000元罚款的行政处罚决定。致使华元公司的两台被判废的卧式杀菌锅未按照14号令第十一条的规定进行监督销毁。

    周建设作为对特种设备安全监察负有监察职责的行政执法人员，在明知华元公司在生产中存在安全隐患的情况下，自2002年5月以来一直没有对该两台设备予以监督销毁和进行常规安全检查，以致华元公司2002年以来经常使用被判废的卧式杀菌锅。

    今年4月30日19时许，华元公司因使用报废的杀菌锅蒸气泄漏发生了爆炸，造成华元公司生产工人1人死亡、6人重伤、4人轻微伤，直接经济损失达170万元。另查明，2002年4、5月间，周建设在对华元公司使用两台判废的压力容器设备的查处过程中，接受华元公司的宴请和所送礼品。

    法院审理认为，周建设身为国家工作人员，在从事特种设备安全监察的行政执法中，不正确履行自己的工作职责，致使公共财产和人民利益遭受重大损失，其行为已构成玩忽职守罪，遂依法作出上述判决。

炉师傅

第七例： 2007年2月23日，黑龙江省伊春木耳灭菌锅爆炸事故：

来源：东北网（http://yichun.dbw.cn）

东北网伊春2月28日电(见习记者华方芝关英玉) 23日，乌伊岭桔源林场发生灭菌锅爆炸事故，3人受伤，其中一人因伤势过重于当日死亡

　　今年42岁的薄某夫妇均无固定职业，儿子今年6月即将参加高考，为给孩子积攒学费，从正月初二开始便制作木耳菌。23日下午3时许，正在运行的木耳菌灭菌锅因违规将常压设备承压使用，造成灭菌锅超压爆炸，菌房被炸得面目全非，正在室内装菌袋的薄某被爆炸产生的热浪推出五六米远后重重地摔落在院子里，晕了过去。在室内帮忙的薄某的弟弟被锅内灼人的热水烫伤。事故发生前刚刚进入菌房叫两人吃饭的薄某的15岁侄女受伤最重。听到爆炸巨响赶到现场的薄某的亲属及邻居当即将3位伤者送往当地医院救治。因伤势过重，薄某15岁的侄女死亡。薄某兄弟二人于当晚8时许被送至伊春林业中心医院。经医生检查，薄某右肩胛骨粉碎开放骨折，薄某的弟弟面部、颈部2度烧伤，上身及手部也不同程度受伤。医生立即组织救治，目前，兄弟二人已脱离危险。

事故发生后，当地公安及技监部门及时赶到事故现场，次日，市质量技术监督局有关领导也赶赴乌伊岭。目前，事故正在调查处理中。（这里的灭菌锅，实际指的是原本是普通的蒸锅，被人将锅盖盖死，改成压力锅，炉师傅注）

第八例：2008年10月30日，浙江国镜药业有限公司灭菌器爆炸事故：

来源：浙江在线丽水频道（www.lsems.cn）

昨日龙泉一制药厂发生爆炸 1人死亡数人受伤

www.lsems.cn　 2008年10月31日 　浙江在线丽水频道

昨日上午9时10分左右，位于龙泉市的浙江国镜药业有限公司发生一起容器爆炸事故，滚烫的蒸汽倾泻而出，致使正在车间工作的数名工人受伤，其中一人伤势过重，经医院抢救无效不幸死亡。

据了解，爆炸点位于制药厂输液车间C线的一个灭菌室内，此地的主要功能是利用高压蒸汽灭菌器对输液瓶进行灭菌。事发当时，早班的7名工人正等待在灭菌器附近，准备在机器完成灭菌程序之后，将输液瓶运出来。可就在此时，灭菌器不知为何突然发生爆炸，巨大的冲击波把工人震倒在地，倾泻而出的蒸汽（温度达到了115摄氏度左右） 直接就包围住了在场的工人。

昨日中午，当记者赶到事故现场时看到，现场到处都是各种断裂的管道，一台不锈钢的水浴式灭菌器完全变了形。在与灭菌室仅一墙之隔的另外一个车间里，一名事发时当值的工人指着被震裂的板墙说，当时，厂区的工作人员就是从板墙的缝隙中，将伤员拉了出来，而有的伤员全身大部分皮肤都被烫得通红。

事发之后，工厂方面第一时间将伤员送往医院，龙泉市人民医院也很快加入到运送伤员的行动中。与此同时，龙泉市有关领导也立即赶到医院看望伤员，并要求妥善处理善后事宜。

记者在病房见到其中3名伤员时，他们的伤口已经进行了包扎处理。今年52岁的刘小平是负责搬运输液瓶的一名工人，除面部以外，他身上其余部位几乎都缠着纱布。背朝上趴着的他意识还算清醒，但由于事发突然，他只记得那一瞬间灼热的蒸汽涌来，以及随后那钻心的疼痛。至于事故原因，他和其他两位伤员也说不清楚。

据院方一名负责人介绍，在4男3女7名伤员被送到医院之后，经过紧急处置，大部分伤员已经转入病房观察，受了轻伤的先后出院，但有两名伤员情况十分严重。其中，一名男性伤员直到下午1时仍旧在医院手术室内抢救。医生告诉记者，经过CT扫描发现，在巨大的冲击力作用下，这名伤员有严重的内出血情况，他们将会同丽水市中心医院的相关专家全力进行抢救。而另外一名女性伤员由于全身的烧烫伤面积达到了98%，在送到医院后甚至出现呼吸困难的情况。医生对其进行紧急处理之后，在征得伤员家属同意的情况下，医院立即派专业的医护人员将这名伤员送往温州一家医疗条件更好的医院救治。但是，伤员在运送至云和境内时，出现心脏骤停。下午2时10分，该伤员在云和当地医院抢救的过程中不幸死亡。

目前，市安监局已按规定组成事故调查组，对事故展开调查。

炉师傅

以上介绍完毕

不知道大家看了以后，有没有被吓到？

这些热老虎们，就在我们身边呆着；

它在默默地工作，清除病菌，保卫着患者和我们的健康；

但如果我们疏于照顾，它们就有可能在工作的某一时刻，突然的发作起来，狠狠地咬噬我们的生命和周围的一切。

关于事故的评价和讨论，我会在以后系列漫谈中谈到；

这儿。我只说一点：

压力蒸汽灭菌器的安全管理，包括像设备年检、安全阀压力表校验、持证操作、定时维保等等等这样一些工作；

这些工作，不是要不要做的问题，而是要如何做好的问题！

请再看看这些事故案例，再读读这些损毁的设备、倒塌的破墙、死去的和烫伤脱皮的人！

雀踏山

正在想着你   你就来了  我院的灭菌器也很危险     打算打分报告给领导   

雀踏山

老师：  能不能把灭菌器的相关规范上传一份，   你上次提到的我下载不到完整版，    谢谢了。供应室的有了，    其他的还没。

雀踏山

供应室的有了    其他的还没

炉师傅

huangyuxiu65 发表于 2011-9-24 00:54 https://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
供应室的有了    其他的还没

余下的文件发给你：主要是压力容器监察规程。 YY 1007-2005立式压力蒸汽灭菌器.pdf (350.34 KB, 下载次数: 183)

2011-9-24 01:24 上传

点击文件名下载附件

YY 0646-2008 小型蒸汽灭菌器 自动控制型.pdf (6.94 MB, 下载次数: 506)

2011-9-24 01:24 上传

点击文件名下载附件

GB 8599-2008 大型蒸汽灭菌器技术要求自动控制型.pdf (769.23 KB, 下载次数: 244)

2011-9-24 01:21 上传

点击文件名下载附件

TSG R0004-2009 固定式压力容器安全技术监察规.pdf (5.29 MB, 下载次数: 613)

2011-9-24 01:27 上传

点击文件名下载附件

放飞梦想

感谢炉师傅。据说前一段时间的爆炸事故是真实的，只不过由于各种原因不再报道了而已。

yage

非常需要这方面的信息，感谢了。
另外请教炉师傅，医院的灭菌锅与药厂食品厂的灭菌锅压力是否相当？

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下载了，好好学习，谢谢炉师傅

liuyurong69

已经下载，谢谢，老师的资料。您。辛苦了。

无极紫晶

本次在北京年会上见到了河南同仁，据他说是压力阀爆炸。可见此事并非空穴来风~大家还是应该提高警惕！

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我院有台下排式的压力灭菌器,今年第十年了,按规定要停止使用了,可是我们压力表,温度计,安全阀经检验是正常的,请问还能否使用

楚楚

今年某地压力锅爆炸事件，一下子让大家十分关心起以前不曾关注的压力锅安全问题，但在关心之余，不少人仍然心存狐疑，压力锅真的会爆炸吗？为什么会爆炸？其实医院使用的压力锅与我们家庭使用的压力锅原理应该是一样的，我记得家里刚买压力锅时，煮东西的时候总是非常担心，而且告诫自己要留意使用注意事项，譬如出气孔不能堵啦、容器不能过满啦，更重要的一点就是一定要买合格的压力锅，而且不能超期服役，尽管已经十分注意了，但使用的时候总还是有意无意离得远远的。我看也不是过分小心，其实好些年以前，我们身边都或多或少会听到过一些家用压力锅爆炸的事件，听闻此事总是觉得非常恐怖的。所以，采用类比法，医院的压力锅比家用的压力锅更大，一旦爆炸产生的危害显然更严重，所以为了预防此类事件的发生，一是需要购买质量可靠的产品，二是需要遵守操作规程，三是不能超期服役。。。。。。炉师傅为我们精心提供了不少这方面的案例，如果我们巧妙使用，相信对医院领导会有很大的启发。
看看恐怖的家用压力锅爆炸案例
河南岸发生压力锅爆炸事件 一妇女身亡(图)
http://www.huizhou.cn/news/hz_djflash/200909/t20090914_267160.htm
刚刚小东山一出租房发生高压锅爆炸事件
http://bbs.xmfish.com/read-htm-tid-5845349.html

优悠55

总有学不完的东东，经常感到自己的脑子不够用，太佩服老师了。

水墨画

谢谢炉师傅！让大家分享了这些案例的同时，也敲响了警钟。工作无小事，不可小看消毒工人！关注细节，做好平时的安全检查和监测，消除安全隐患，才能保证大家的健康。

蓝鱼o_0

总结的很好，由案例——原因分析——相关标准——总结。是精华帖的典范！
这方面的知识是平时容易忽略的。