请大家介绍所了解的手足口病的重症病例

icchina

手足口病是常见病，在控制发病数量的同时，更重要和关键的是对重症病人的早期发现和及时救治。
请大家将自己了解的重症病人做一简单描述，以提高我们对手足口病的全面认识。

广州披露首例EV71死亡病例救治过程
http://www.sina.com.cn 2008年05月10日11:47 金羊网-羊城晚报
　　(本报讯 记者吴彤、通讯员 潘萱)
番禺最近发现广州首例EV71手足口病死亡病例。昨天下午，番禺区紧急召开新闻发布会，通报死亡病例的抢救经过。
　　在最后阶段紧急救治该病孩的番禺区大石人民医院介绍，女婴名叫王海霞，8个月大，是河南人，2007年9月跟随打工的父母来到番禺，没有固定的住址。据救治医生回忆，女婴送到该院急诊科时已奄奄一息，全身抽搐，其他病征也与手足口病一模一样。医院马上抢救，但没能留住小海霞的生命，在送院后的短短两个小时，孩子就离开了这个世界。
　　番禺流动人口较多，他们的生活条件参差。医护人员介绍，因为父母要为生活劳碌，不排除个别孩子平时缺乏照顾，患病后以为只是普通感冒发烧，往往到严重恶化时才被送到医院，耽误了最佳治疗时间。
　　大石人民医院副院长胡先平昨天介绍说，5日凌晨4时，只有8个月大的小海霞因为抽搐被送到大石医院，当时她发烧38.1度，神志不清，心率很快，达到每分钟200次，呼吸每分钟达到60次，并且咽部有一些疱疹和溃疡、双肺有罗音，白细胞和血糖数明显高于正常值，是典型的EV71手足口病病征。医生马上把小海霞转到儿科抢救室进行抢救，给予吸氧、止痉、脱水降颅压、强心等治疗，但病情无好转。6时10分，小海霞呼吸、心跳骤停，立即插管人工呼吸，并进行肾上腺素等复苏抢救，但抢救无效，最终在6时50分因呼吸循环衰竭死亡。
　　广州市卫生局报告称，市疾控中心从番禺区疾控中心上送的一份粪便标本中，检测出肠道病毒EV71阳性。
　　目前，番禺区已指定区人民医院、何贤纪念医院、大岗人民医院和祈福医院作为手足口病的定点收治医院，大石人民医院、沙湾人民医院、石碁人民医院、石楼人民医院、钟村医院和南村医院作为手足口病患者留院观察医院。
　　市疾控中心主任王鸣表示，目前从广州各区送到市卫生局的70多例标本中，有两成呈肠道病毒阳性，只有一例是EV71型。

fyk8595

回教授，我们这暂且只有轻症病例，获得相关信息马上向您报告

柳莹依

五一节后我一直随卫生局在各二级医院作管理年第三周期督查验收，未在我院上班，刚了解到我院感染病科五一后前后共收治近10例，具体情况了解清楚再向你汇报。

星火

转贴丁香园:亲历一例手足口病的抢救http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0

昨天值班，非常忙碌的一个班，门诊挤得水泄不通，ICU和普通区都是满的，走道里一溜都是坐在凳子住院的病人，床都借不到了。

下午两点，主任接到医务科电话，说传染科收了一例怀疑手足口病，要我们派人去确定一下诊断。其实手足口病常年都有散发病例，以前都是收在儿科的，这次是情况特殊，敏感时期，所以就往传染科收了。主任走之前电话传染科，想了解一下情况，那边说是一个2岁多小女孩，发热皮疹4天了，昨天在门诊看过，医生让回去隔离观察，今天精神不太好，来发热门诊复诊，就收进来了。我跟主任一听说患儿精神不好，立马心里一沉。因为邻市已发生2例死亡的重症病例，昨天早上主任才去邻市学习过，回来后跟大家说，2例患儿都是在起病3、4天后病情突然发生变化，而且急剧进展，从发现精神不好到死亡都只有数小时的时间。

于是主任带着我拔腿就往传染科跑，只留下一个医生看家。去到传染科，只见到隔离病房里一堆家属围着一个小孩，一个医生护士都没有，原来另有一个上呼吸机的病人发生肺出血，再说觉得这小孩一般情况还可以，于是都顾那头去了。我跟主任去看那小孩，神志倒还是清的，但四肢湿冷，一听心率180次/分，心音低弱，精神萎糜，这已经是早期休克表现！吓得主任赶紧跑到护士站叫人，可哪里有什么人，主任当即立断，从儿科和PICU调来2个护士，火速赶过来，一边跟医务科电话，调集所有可以支援的力量过来，我在一边测血压，测来测去就是听不到一点声音，偶尔隐隐约约听到的竟是我自己的脉搏，血压测不到了！传染科那边知道了，一下又呼涌过来，赶紧吸氧，建立静脉通道。我的天，从来没有这么紧张过，手心都冒汗了，真是在争分夺秒地与死神抢啊。但这时候的针已经很难打了，儿科两个护士和传染科护士一起，手脚和头上一起来，但就是打不进。10多分钟过去，静脉通道没建立起来，这时深静脉穿刺管到了，于是一边又开始锁穿，锁穿失败，改颈内静脉穿刺，又失败了，再改股静脉穿刺，仍然失败，这时候小孩身上已经是千疮百孔了，还好最后儿科护士在患儿足背上打通了，血浆还没拿到，于是立即往里灌低右，在这之前已经往肛门里灌了200ml生理盐水，此后一个小时里包括血浆和丙球，近800毫升液体进去了，患儿血压上来了，心音开始强起来，最后锁穿也终于成功了，心电监护仪、呼吸机、导尿包、丙球都送来了，陆陆续续医务科长，各大院长都来了，CDC来人了，卫生局来人了，最后连市长都来了，还有人在照相，小小的病房里人头多得数不过来，我听到有人说，心电血氧和中心静脉压还有尿量都在监测着，呼吸机在床边备着，只怕现在小孩想死都不容易了^_^
不过话是这么说，还是不可大意的，大老板让儿科住院总过来24小时守着，剩下头儿们开会，我已经在传染科站了近4个小时了，赶紧悄悄地溜了。

这次抢救，主任和我可算是立了大功了，挺长脸的，当然主要是主任的功劳。要知道这个小孩死了的话可是本市的第一例啊，政治意义重大。传染科最紧张，因为小孩发生病情变化的时候他们都在别处忙乎，这条小命没了，一场官司将肯定无法避免。

经验和教训

重症手足口病患儿病情急剧变化往往是从出现精神不好开始，所以门诊接诊到手足口病患儿时，发现精神不好的患儿要立即收治入院，并亲自带入院交班，尽早建立静脉通道并密切观察。

特别要注意的是，EV71感染的重症病例好多都是在疾病的恢复期突然发生病情变化，邻市死亡的2例都是在病程第4天左右，肢端皮疹已渐渐消散的情况下，病情突然急转直下的。因此对于轻症的恢复期病例千万不可大意。但由于医疗条件的限制，有些轻症病人不可能都住院观察，所以放回家的一定要反复强调地交待家属，注意观察患儿的精神变化，有无恶心呕吐，一有异常立即就诊。

而一旦发现患儿精神不好，将可能在短期内出现病情急速进展，本例患儿是在就诊2小时左右出现休克表现，邻市死亡的2例，一例是在出现精神不好后5小时出现肺水肿，另一例大概是3小时左右出现肺水肿，均抢救无效，所以处理一定要非常积极，越早越好，越快越好。

依依

原帖由 zhangfh 于 2008-5-10 18:57 发表

                               
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昨天值班，非常忙碌的一个班，门诊挤得水泄不通，ICU和普通区都是满的，走道里一溜都是坐在凳子 ...

虽然是一篇抢救纪实，但对我们是一个很好的警示，很受启发，谢谢分享。

icchina

原帖由 zhangfh 于 2008-5-10 18:57 发表

                               
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昨天值班，非常忙碌的一个班，门诊挤得水泄不通，ICU和普通区都是满的，走道里一溜都是坐在凳子 ...

很好的资料，谢谢分享！

一枝梅

我非常理解当时的场景！:handshake 感谢提供来自一线的信息！:handshake

幸福

谢谢提供，我们都应该好好学习，总结经验，吸取教训。

柳莹依

报告,我院没有重症患儿.

桂花香

我们这有一个下肢轻瘫的（肌力5级-），一般情况尚好。其余病人均不重。

xierongbei

我院无重症病例,相关内容都已下载了!卸谢!

星火

转贴丁香网友http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0
谢谢作者！！

1.我就我了解的情况来说说，当病毒波及中枢神经系统，可以引起α肾上腺素能神经元兴奋，导致周围血管收缩，引起收缩压增高，进而出现左心衰，导致肺水肿，出现神经原性肺水肿，氧饱和度下降，这一期病人将会出现高收缩压，同时肢端冷，甚至出现花纹，这个时候往往会使临床医生误以为休克，而立即进行扩容，殊不知这样将加重肺水肿，加速病人死亡。回顾阜阳刘主任她们抢救失败的病例，患儿死亡前都出现淡红色泡沫样痰，这就是肺水肿的表现。而肺炎导致的心衰往往是右心衰，从这两点推导，在自主神经失调期，出现高血压，外周循环减少的时候，不能扩容，而是使用硝普钠控制血压

2.据闻死亡病人尸解并未发现心肌炎的表现，而从卫生部的指南也可以看到，EV71感染后“个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等”，并未提及爆发性心肌炎，故因此治疗上应以积极控制颅内高压为主，但在这一步，卫生部的治疗指南则毫无针对性了，因为病毒性脑炎的治疗都是脱水利尿，补液需要量出而入，保持轻度脱水状态。

3.如果病人是农村的（该病为粪口传播，农村患者可能卫生习惯较差，故死亡多数都是农村患儿，并非歧视），病程3天之内，3岁以下，发热体温大于39°，这一类病人则需要密切观察。

4.目前尚有学者提出此类病人应诊断为肠病毒感染脑病综合征，

5.台湾荣总医院肠病毒感染治疗的资料如下：


肠病毒重症概论

EV71感染是近来新兴的传染病，可以在少数儿童造成致命性脑干脑炎及心肺衰竭，目前临床尚无良好的指标可预测那些病人会进行到重症，也无特效的抗病毒药物可以应用，主要给予支持性治疗，尽量减少并发症，让病患撑过危险期。
危险群患者若在第一期手足口病出现重症前驱症状时，要考虑住院观察。主要危险因子包括：年龄<3岁，高热超过39℃，发热超过3天，抽搐（特别是肌跃型抽搐myoclonic jerk）、头痛呕吐、嗜睡、肢体无力、高血糖（>8.25mmol/L）、白血球过高（1.75×10^9/L，注：原文如此，故怀疑为17.5×10^9/L）
一、出现中枢神经系统炎症症状
病情进入第二期脑脊髓炎，除给予免疫球蛋白外，尚需注意是否有颅内压增高的现象并限制水分1、  给予静丙使用
2、  超声检查 可行颅骨多普勒超声检查
3、  抽搐时给予diazepam或lorazepam使用，癫痫持续状态给予phenytoin或phenobarbital使用
4、  预期或已发生脑压升高：1)积极退热；2)床头抬高15-30°；3)使用降压药mannitol(0.25g/kg)或glycerol(<1g/kg.h)；4)过度换气治疗hyperventilation therapy（维持动脉二氧化碳分压在25-35mmhg）
5、  限制每日水分在一般维持量的1/2-1/3原则（输血，静丙，降脑压药量除外）， CVP>8cmH2O时给予furosemide(1-2mg/kg，Q6-24/次)。
6、  根据血糖选择葡萄糖浓度维持血糖5.5－11mmol/L，一般先用D2.5half saine（此处不明，请高人指点）维持治疗，血糖>11mmol/L改用生理盐水，血糖<5.5 mmol/L，输液葡萄糖浓度可以高点。
7、  此外尚需密切检查血压，若有高血压或低血压应转入加护病房。
二、自主神经失调期
病人出现呼吸急促，心跳过速，冒冷汗，四肢冰冷，高血压，高血糖时表示进入A期自主神经失调期，病人在数小时到1天即将转入心脏衰竭、休克的阶段，此时的治疗重点
1、  保持病房安静，给予镇静剂如midazolan或morphine,避免血压高造成脑压升高，但需要注意用药种类及剂量，不可造成低血压。
2、  检查心脏功能，放置动脉导管监测血压，心脏彩超提示心脏收缩能力正常可以使用硝普纳0.5-3mg(kg/min)控制收缩压在严重高血压定义以下
3、  出现肺水肿，肺出血，即将呼吸衰竭时，正压呼吸器，提高PEEP6-8cmH2O，如平均气道压力超过15 cmH2O或氧气指数（oxygen index=MAP×FiO2×100/PaO2）>13仍严重低氧血症或肺出血不止，则考虑高频振动(high frequency oscillation)呼吸器
4、  检查Hb、PLT、PT、APTT并输血纠正。如果氧气浓度用到超过50%，并维持Hb100-200g/L。
三、心脏衰竭期
心跳增快，表示心输出量下降，心脏收缩力开始变差，若为给予适当治疗，收缩压会慢慢下降到低于正常血压下限，此时进入第三B期心脏衰竭期，四肢微血管回填时间延长（超过3s），立即停止使用血管扩张剂，并用强心剂及升压剂以维持足够血压。milrinone0.25-0.75mg/kg.min，dopamine5-15μg//kg.min(原文为5-15mg//kg.min，考虑为印刷错误)，dobutamine2-20μg//kg.min(原文为2-20mg//kg.min)，epinephrine0.05-0.4 mg/kg.min。[目标收缩压新生儿>60mmhg，婴儿>70mmhg，儿童(70+age×2)mmhg]。
1、  注意避免过高的呼吸道平均压力影响胸腔内压及中央静脉压造成静脉回流减少，若血压低且周边静脉灌流不佳，CVP<8cm cmH2O，可以给予少量fluid challenge（5-10ml/kg）或加快输液速度并评估效果。
2、  维持血糖100-200mg/dl，当升压剂逐渐下降至多巴胺<10μg//kg.min,可以尝试喂食。
四、恢复期
当患儿心脏功能恢复，不再需要使用升压剂维持血压，患儿才算进入第四期恢复期
1、  呼吸器的应用 肺水肿及肺出血逐渐消退，不再需要太高的PEEP，维持足够的通气量下可以逐步调降呼吸器的设定。若短期无法脱落呼吸器，考虑气管切开以利呼吸照理。
2、  输液及营养支持 此阶段不再需要严格限水，反而必须提供足够的营养。必要时考虑静脉营养
3、  康复治疗
附表

严重高血压定义（mmhg）

年龄   严重高血压
   收缩压  舒张压
新生儿   
7d   ≥106  
8-30d   ≥110  
婴幼儿≤2y   ≥118   ≥82
儿童   
3-5y   ≥118   ≥84
6-9y   ≥130   ≥86
10-12y   ≥134   ≥90
13-15y   ≥144   ≥92
16-18y   ≥150   ≥96

儿童正常血压（mmhg）

年龄   正常血压
   收缩压  舒张压
新生儿   60-90   20-60
婴儿（6m）   87-105  53-66
幼儿（2y）   95-105  53-66
儿童   
2-7y   97-112  57-71
-15y   112-128  66-80

[ 本帖最后由 zhangfh 于 2008-5-14 10:18 编辑 ]

绿谷

我院目前有一例危重患儿。
该患儿男，22个月，发热伴口腔疱疹2天，在当地医院诊治未见好转，5月11日20时家属自己来我院进一步诊治，门诊以手足口病、疱疹性口峡炎收入院。入院后给抗病毒、对症支持疗法。体温持续高热，于5月13日下午，患儿出现嗜睡、精神软，查体颈抵抗，立即请专家会诊，行脑电图、脑脊液常规生化、血常规等一系列检查，通知CDC进行病原学检查。结果：脑电图轻－中度异常；脑脊液WBC370只、淋巴65以淋巴为主、潘氏试验弱阳性、其它无明显异常；血象WBC1.48×109/L。诊断为在前基础上并发脑膜脑炎，按指南给降低颅内压、激素、丙球等治疗，下发病危通知，上报卫生局。CDC病原学检测未找到EV71型肠病毒。
该患儿目前精神较昨好转，，体温有所下降，仍在密切观察中。
我最大的希望该患儿马上好转，要不上海之行:'( :'(

楚楚

目前我省某市死亡一例，重症二例。电视电话会议得知，该患儿一岁九个月？，加重前一周左右曾有出疹，加重时表现为发热等类感冒样症状。该本病例存在延误救治的可能，一是有些医疗机构没有认真落实首诊负责制，二是有些医疗机构没有认真落实分级诊治手足口病的规定，三是有些定点收治医疗机构缺乏最基本的救治设备，如80ml以下小儿呼吸机，四是对公众的宣传力度不够，患儿家长对手足口病缺乏最基本的认识，对国家免费救治手足口病的政策也不知晓，五是基层组织排查社区感染的工作没有落实到位，没有真正做到包保负责，，，，，，总之，防控手足口病需要层层负责，做到无缝对接。由于是电视电话会议，更多细节还有待进一步确认。