全耐药鲍曼不动杆菌如何治疗？

潜移默化

遇到一例患者，女性，29岁，坠落伤。腰1，2，5腰椎骨折，双跟骨骨折，后腹膜血症。剖腹探察术后3周多，肾功能衰竭，血液净化治疗，进入多尿期阶段。现在痰中出现大肠埃希菌和全耐药鲍曼不动杆菌，尿中也出现鲍曼不动杆菌，仅对阿米卡星敏感。选择鲍曼不动杆菌药敏试验中MIC较低的两个抗生素泰能和可乐必妥治疗已有一周。白细胞每天都是1.2万左右（一周不降），体温37——38度之间。双肺听诊无明显干湿罗音，胸片示双肺纹理粗。请问对于全耐药鲍曼不动杆菌有何较好的治疗方法？

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好复杂的病例呀。胡必杰肯定有办法。盼望有专家知道，我们也好学习提高。

缭绕

关于鲍氏不动杆菌的治疗与控制，上周末胡教授等国内外顶级华人临床及微生物专家已发布一个共识，相信很快会公布。

星火

1、不能把此株鲍曼不动杆菌定位全耐药，还有敏感的阿米卡星；
2、是否致病菌和污染菌？真正的致病菌是谁？
3、患者神志如何？置管如何？鼻饲？
4、是否透析相关感染？导管相关血流感染？
5、是否送血培养？实验室诊断，如PCT,PRC,G试验，鲎试验等。
6、如果鲍曼不动杆菌是致病菌，应用头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素？等
7、不排除真菌血症？预防应用氟康唑？
需要详细信息。仅供参考。

smuzhousha

痰中和尿中均见同一细菌，污染可能较小。不同部位见同一细菌，败血症可能高。不知血培养可曾做过？因为出现肾衰，在目前医患关系下，使用敏感药阿米卡星风险很高。同意4#老师意见，试用头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素。实在其他药无效的情况下，是否考虑与家属谈话签字后，在监测血药浓度的前提下，个体化使用阿米卡星联合喹诺酮类药物呢？

亦假亦真

刘丁教授9月4号在西安的讲课中有鲍曼不动杆菌的治疗方案，课件还没拷下来，这一两天拷下来给你

亦假亦真

感染治疗药物：
根据药敏试验结果
联合用药  (XDRAB或PDRAB )
通常需用较大剂量
疗程常需较长
肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整
混合感染，结合临床兼顾其他细菌
常需结合临床给予最佳支持治疗和护理

舒巴坦及含舒巴坦的合剂：
    头孢哌酮/舒巴坦: 3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h
      氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦
碳青霉烯类抗生素：亚胺培南、美罗培南
    剂量：1g q8h  或  1g q6h
氨基糖苷类抗生素 ：阿米卡星、异帕米星
多粘菌素类：多粘菌素类E、多粘菌素类B
替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）
四环素类抗菌药物：米诺环素、多西环素
利福平
其它：喹诺酮类、头孢菌素、其他酶抑制剂

亦假亦真

MDRAB感染
   根据药敏选用
联合抗菌治疗
   XDR或PDR

阡陌

smuzhousha 发表于 2011-9-6 07:44

                               
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痰中和尿中均见同一细菌，污染可能较小。不同部位见同一细菌，败血症可能高。不知血培养可曾做过？因为出现 ...

如果仅阿米卡星敏感，那头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素该是耐药的吧?
我院近一年统计的鲍曼不动杆菌耐药就是除多黏菌素E敏感，其余全耐药，临床医生也很头痛

亦假亦真

主要感染类型与分治：
肺炎：推荐疗程不小于2周
血流感染：抗感染治疗至症状体征好转后10~14天
严重并发症：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周
颅内感染：推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周
腹腔感染：腹腔置管，需尽早拔除腹腔置管，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗
泌尿感染：一般抗菌药物使用7天，如果起始治疗反应相对延迟，推荐10~14天，甚至需要21天
皮肤感染：根据分级、分类，采取局部治疗或全身用药，抗菌治疗与辅助治疗措施（如换药、清创、手术等）相结合
其他感染：

亦假亦真

南中国区：2011-04-02
北中国区：2011-06-20
参会专家：各位初稿撰稿专家及各学科相关专家共计50余人次
对共识的各个部分进行了充分讨论，提出各类建议20余条，据此对完成了共识的第二稿

亦假亦真

2011年7月
共识第二稿请各领域权威专家进行函审
核心编写人员：
            何礼贤  施 毅 俞云松 倪语星 王明贵  邱海波
              胡必杰  王 辉 张   菁  石   岩  陈佰义 杨   毅
共同发起人：
        钟南山  谢灿茂 王   辰  刘又宁   沈志祥 刘大为
          黄晓军  邵宗鸿 徐英春 马小军   王爱霞 汪    复
          张婴元  李光辉 席修明 周建新   管向东 周   新等

亦假亦真

2011年7- 8月
全国各地、各领域
目的：广泛征集各位专家的建议，努力完善共识内容，尽量避免错误，争取能够服务临床
8月21日  成都——“直面感染  凝聚共识”

亦假亦真

以上是刘丁老师在西安讲课课件的节选。

小白兔

微生物方面也是很多院感人的困惑所在，希望专家指点迷津。

yhy8562243

该病人目前情况如何？生命体征平稳吗？如果平稳，有可能的话，是否可以考虑暂停抗菌药物，同时密切观察病情；在此期间，复查痰、尿培养，做培养的同时做涂片，了解细菌情况。此外，还想问一下，既然已考虑是全耐药鲍曼不动杆菌，为什么要选用泰能。该菌对泰能是耐药的。建议将药敏结果上传。个人意见，仅供参考，谢谢！

潜移默化

谢谢各位的回贴，很多很好的建议值得学习。该患者目前情况逐渐恢复中，因为腰椎骨折尚未处理，故一直平卧在床，神智清醒，双下肢感觉存在但不能运动，生命体征平稳，已经经口半流质，腹部引流管已经拔除多日。现有留置导尿管（2周更换一次），右颈内静脉（已有8－9天，先前股静脉已经拔除）作为血液净化时使用。现在患者经过10多次的床旁血透，已经进入多尿期，这2天尿量为3200ml，2980ml，已经逐渐减少血透，但肌酐仍偏高，监测肾功能及电解质情况决定是否需要血液净化治疗。先前尿内检查连续2天有过霉菌，所以运用过大扶康。该患者一周前痰培养全耐药鲍曼时考虑联合使用药敏中低MIC值药物，本想选用氨苄西林舒巴坦，但青霉素过敏，故选用了药敏中相对低值的泰能和可乐必妥。已经停用该两药，改用环丙沙星（痰培养药敏中MIC值低）已经2日。另外该患者尿中培养有屎肠菌，根据药敏选用呋喃妥因，已有2日。现患者昨体温夜间10点有过一次38度，其余时间点体温基本正常。白细胞已经由前2日1.28万，降至1.1万，中性细胞正常。继续痰培养及尿培养。

ybc67

鲍曼不动杆菌本身致病力较弱，很多时候是定植而不是感染，个人感觉解决大肠埃希菌和防止鲍曼扩散是当务之急。

yhy8562243

潜移默化 发表于 2011-9-6 22:42

                               
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谢谢各位的回贴，很多很好的建议值得学习。该患者目前情况逐渐恢复中，因为腰椎骨折尚未处理，故一直平卧在 ...

“故选用了药敏中相对低值的泰能和可乐必妥”看不懂您此话的意思。您所说的全耐药鲍曼诊断是否正确？而且选药上也不明白，可乐必妥和环丙沙星同属哇诺酮类抗菌素，这样用药妥当吗？我认为这个病人治疗的重点在抗菌药物的合理应用上，不知各位专家有何高见，欢迎指导。谢谢！

执着小贝

既然丁卡是敏感的，可以在征得病人家属理解后不防一试，虽然肾衰，但已行透析治疗，用药也就没那么多限制了，同时兼顾其他细菌感染，这样的病人，往往都是混合感染，一点拙见，仅供参考！