上海通报市三医院火灾事故调查结果

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上海通报市三医院火灾事故调查结果 副院长被免2011年9月3日 09:48
来源:东方网 作者:刘轶琳 选稿:郑闻文
　　东方网记者刘轶琳9月3日报道：8月24日晚上海交通大学医学院附属第三人民医院外科大楼3楼手术室火灾事故发生后引起各方高度关注。东方网记者今天凌晨获悉，经公安、消防、卫生部门认真查核，事故原因已基本查明，相关责任人已得到处理。
　　
　　根据现场监控录像和多方调查，8月24日19时30分许，死者朱某因车祸被送入三院三楼1号手术室接受全麻下肢截除手术。手术室内共六名医护人员，包括两名手术医生、两名麻醉医生、两名护士。手术后期，一名麻醉医生、一名护士离开手术室进行患者手术情况录入。21时45分许，另一名护士发现隔壁2号手术室空气净化器起火，即取灭火器扑救，无果，赶到二楼用座机报告医院总机室。同时火势蔓延至1号手术室，另一名麻醉医生离开1号手术室呼救并告知同事用手机报警，因烟雾很大无法返回手术室。两名手术医生继续缝合伤口，后因照明断电，烟雾浓重，在查明呼吸机工作正常（一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右）后，而手术床在停电状态下无法搬动，只得撤离现场寻求救援。
　　
　　经医学专家论证，此时如紧急搬离病人，去除呼吸机，采用简易呼吸器，即“捏皮球”方式辅助病人呼吸，手术室大量有毒气体势必进入病人体内，会导致严重后果。
　　
　　市应急联动中心21时56分接警后，迅速调派13辆消防车赶赴现场处置，首批消防力量5分种内赶到现场。根据医院保安和医务人员提供的信息，消防队员进入三楼1号手术室发现被困患者，其呼吸软管已脱落（事后发现其断口呈熔融状），将其抬至3楼楼梯口，经院方现场抢救无效死亡。在救援行动中，消防队员与医务人员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护人员等成功疏散。经奋力扑救，火灾于25分钟后被扑灭。
　　
　　经消防部门认定，起火原因为手术楼三楼2号手术室内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检，患者死因系一氧化碳中毒死亡。
　　
　　火灾发生后，公安、消防和卫生部门立即成立火灾事故调查小组。经调查认为，火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应急反应能力不足。为此，已免去医院分管消防安全的副院长陈爱东的职务，给予医院院长方勇行政警告处分。
　　
　　为举一反三，消除火灾隐患，杜绝类似事故再次发生，全市医疗卫生系统正开展安全大检查，重点检查医院手术室、重症监护病房、急诊抢救室等特殊区域、重要部位和空气净化器等设施、设备，并开展针对性的消防模拟演练，提升火灾应急能力。目前，医院在手术室、ICU等特殊区域火灾应急处置方面，缺少制度规范和实际演练，国际国内也缺少可借鉴的先例。为此，卫生部门将牵头会同消防部门，抓紧组织医学、消防方面的专家，开展深入研究，尽快建章立制，并形成可操作的具体规范。同时，将积极研究医院特殊部位消防演练的操作性办法，既不影响医院正常运行，又为火灾等突发事件作好准备。从源头上健全防范工作机制，切实维护患者的生命安全。

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手术床是电动的吗，如是电动，有储存电吗？或者是否有电池呢？医院应有第二套供电系统吗？大家都应以此为戒！

chaichai

这样的解释好像很完美~把社会大众的声音压到了最低点。

天山-雪莲

手术室发生火灾导致病人CO中毒死亡不属于院感？

wordle

太可怕了，设备的安全性应该定期检查维护。

小白兔

医院的安全不仅仅是医疗安全，生产安全各个方面均应做好。有点后怕哦，我们医院也做了安全大检查。

chenhui

壁挂式净化机处于通电的运转状态，24小时通电，自动起动工作程序，若发生故障无自动报警，也将成为一个安全隐患。

娟子姐姐的微笑

医疗安全、防火安全、、、、一样重要！特别是我们医院系统，因为我们面对的是人！

蓝草

在医院医疗安全，生产安全同等重要。

细雨润竹

终于看到不致令我们医务人员太汗颜的调查结论，这样的现场处置也还在情理之中，以此为鉴的反省与自查更重要。

禾女玉兔

设备的安全性应该定期检查维护。

潮水

在医院中空气净化器的使用非常普遍，警钟长鸣啊！

金陵

应急预案的制定，消防演练的细化和可操作性，是何等重要啊。