蒸汽品质问题引发湿包的处理及预防(已上传网站）

炉师傅

       最近有朋友询问湿包问题，听了他的情况介绍，就已经明白基本是蒸汽品质方面的问题，但进一步问如何检查处理时，我却犯了难，一时给不出立竿见影的方法。
       这是因为：
             1.蒸汽品质方面，涉及锅炉和压力管道供汽技术，和医疗专业知识不同。隔行如隔山，交流起来，一时难以解释清楚。
            
             2.要解决蒸汽品质问题，仅靠供应室或院感是不够的，需和总务后勤、设备等科室一起协调解决。
  
       个人从实际工作中看来，在短期内要想从根本上解决蒸汽品质问题很难：
        因为这个问题涉及锅炉和供汽管路，检查范围广，维修调整工作量可能很大，耗时也可能很长；大家也知道，各科室联动起来，大家不是同一行当，有专业壁垒。如果还牵扯到责任问题，弄不好就会鸡同鸭讲，扯皮推诿，最后吃力不讨好，大家闹个头痛。

       本来这个问题，我打算在我那个湿包的老帖中按次序续下去，但现在看来，有必要专门写个贴给大家个参考。
      
       因很多单位，有的用自备锅炉供汽灭菌，但其运行不良；
                            有的供汽基础设施不完善，缺乏必要的排水系统或疏水不良；
                            有的对管路阀门操作不良，等等。
      
      由此出现了供汽品质问题，使得灭菌失败或是湿包，这样的情况还是很多的。
      
      所以写了一篇帖子供大家参考，附件于后。 关于蒸汽品质问题引发湿包的处理及预防（附件）.doc (31 KB, 下载次数: 1759)

2011-8-22 20:04 上传

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希望大家在遇到这样的情况时，能有处理的思路，做到心中有数。

老朽

直接贴出来方便大家阅览

关于蒸汽品质问题引发湿包的处理及预防

在湿包的成因中，因蒸汽品质问题引发的情况，在湿包成因的外来因素影响中，占了较大比例。

原因：

灭菌过程的各个阶段，当向内室通入蒸汽加热时，如蒸汽湿度过高或是夹带水分，就会造成消毒包件发生不同程度的湿包；

现象：

发现湿包有下列一些现象，如排除灭菌器自身疏水问题，就应考虑是否为蒸汽品质问题引发：
1.全体湿包，严重时有的包件（特别是最下层的那一批）完全湿透，如水里捞出；
2.许多棉布湿包，表面有大块水斑和较多浸润点；许多纸塑袋包装，塑料面有水珠积存；许多无纺布包装表面或里面，也发现水珠积存。
3.靠近灭菌器进蒸汽口的那几个包件，以及排水口附近的几个包件，湿包情况尤为严重；

判断：

检查灭菌过程，有以下一些现象，可基本判定湿包为蒸汽品质引发：
1.灭菌时，每当灭菌器向内室进蒸汽时，进汽声音不稳定，断断续续、忽高忽低。严重时灭菌器进汽管路有叮叮当当的水击声；
2.在各进汽阶段，内室显示的温度不是稳定的上升，而是忽高忽低，有温度曲线图显示的设备，其温度曲线在上升阶段，有尖峰状的跳变；
3.灭菌时，灭菌器外围的蒸汽管路有异声：像叮叮当当的水击声、流水声、潮水声等；管路及和各阀门可见到振动、摇晃现象；同时可以看到在蒸汽管路上各压力表的压力指针，也同步地大幅度抖动。

检查、处理及预防：

请注意：以下所述的检查、处理和预防，许多事项应和设备或总务后勤、有关安装及施工单位协调进行。在此叙述，只是为院感及使用科室提供一些处理思路、意见及参考。

如开始所述，处理起来还是相当麻烦的，主要是对蒸汽管道和锅炉这两大块进行检查：
一、管道方面：
1.检查整个供汽管道，包括供应室内和院内的管道，其疏水系统是否正常。
按供汽管路的有关要求：管路上每隔一定的直线距离、管路的每次大幅度改向、每一个较大用汽分路附近，都应安装相应的疏水管路，能及时排除管路内因热损耗、减压所产生的冷凝水。
特别的，到供应室内部的管路，在通向各用汽（灭菌、清洁等用汽）支路前，应加装分汽缸或其它汽水分离装置，并有良好的疏水。
要仔细检查这些疏水管路上的疏水阀是否有效，有无损坏和堵塞。
平时应定期检查疏水系统，及时清理疏水阀，并检修和更换损坏的疏水阀；
供应室内的供汽管路及疏水系统，应遵循灭菌器的安装要求来设计施工和使用。
一些进口的设备，其进汽是直接进入内室的，而不是像国产灭菌器那样，是通过夹层向内室进汽的，其对蒸汽的要求很是严格。如不按其要求配置管路，或没有使用其推荐的高性能减压系统和疏水配件，要让它能正常的工作，恐怕很难。

2.检查是否存在缺少保温层包覆，或保温层脱落，裸露在外的供汽管路。
管道一旦大面积裸露，无法保温，冷凝水产生量就会过大，在冬季和雨天更会如此；
平时应注意检查管路包覆情况。
特别在管路开始通汽使用时，因管路水击、抖晃，保温层可能会脱落。
应及时妥善地包覆裸露的供汽管路；

3.供汽管路埋设在地下时，要重点检查用于检修管路阀门的检修井部分。
查看检修井的排水是否通畅，否则，台风暴雨的日子，一旦积水淹没了阀门井，就是灭菌大湿包的日子；
另外，大楼地下室有蒸汽管路的，应检查在附近的集中排污口的状况，检查排污泵的自动排水工作是否正常，蒸汽管路的疏水阀有无被污水浸没。
应定期检查阀门井、排污井的排水状况，特别是在台风、暴雨来临前做好这项工作；

4.使用公用供汽管路的单位，应观察公用管路进口处的测量仪表：
观察其压力是否大大低于平时所供压力；压力有无较大波动；
流量是否平稳，是否在跳跃式的变化；
其主疏水系统工作是否正常，疏水量是否很大；
联系院内其它用汽部门，询问用汽是否正常。
确认是公用供汽管路问题时，应联系供热单位，通报情况，要求及时处理。
热电厂或公用供热管路有时候会停汽维修。在恢复供汽后，一定要按要求暖管，将主干管内的大量冷凝水，排除干净后使用；

5.消毒员在使用蒸汽灭菌时，也应注意方法和技巧：
在每日开始使用灭菌器前，应做好供汽管路和灭菌器的排水工作：
一般程序如下：
a.先缓慢开启供汽干路上的总阀门，保持较小开度，对供应室分路上的管路及分汽缸或汽水分离系统预热；
b.开大总阀门，保持一段时间，尽力排去供汽干路中积存的冷凝水；
c.排尽干路积水后，缓慢开启通向个灭菌器的蒸汽阀门，也保持较小开度，对供汽支路及灭菌器各部分预热；
d.压力平稳后，缓缓开大各分支阀门，平稳缓慢地提高供汽压力，对灭菌器供汽；
e.待灭菌器充分预热后，开始使用灭菌器。
以上任何一个开阀门的动作，都要求轻柔缓慢，之后的预热过程要耐心等待。
为了人员安全和设备设施正常，禁止猛然开大各供汽阀门。

主要供汽管路上的蒸汽阀门开闭，也应按要求，缓慢地开启和关闭，并预热管路。防止出现用汽负荷猛增猛降、水击、蒸汽带水、振动摇晃等现象，甚至引发事故。

二、锅炉方面：
1.查看锅炉情况，主要是：
a.锅炉运行及停炉供汽时，其锅炉水位是否过高，因水位过高，所供蒸汽就可能会夹带锅炉水，造成蒸汽品质变差；
b.锅炉是否发生了满水事故，是否因没有得到及时妥善地处理，造成大量炉水进入供汽管路；

该问题，主要涉及锅炉的运行管理及司炉水平和职业素质：
比如燃煤锅炉，特别是一些老型号的小型工业燃煤锅炉（蒸发量2吨/每小时以下），其运行自动化程度低，对用汽负荷变化的承受能力较差，司炉的操作劳动强度高。
在此种情况下，司炉人员出于对锅炉安全的考虑，或是贪图方便等等，会在锅炉运行或暂时停炉，但仍然供汽时，将锅炉水位放在一个很高的位置，甚至满的连水位表都看不到水位。
这样高水位的供汽，其供汽品质是很差的，蒸汽会夹带水分和杂质，影响灭菌。
锅炉司炉人员，其锅炉操作水平和职业素质，对于安全生产和可靠用汽十分重要。
为了锅炉安全，锅炉运行时应保持适中水位运行；暂时停炉，但仍在供汽时，水位表应能清晰地看到水位；
另外，锅炉负荷变化过快过大，都会影响锅炉水位，进而影响供汽品质。

先进的锅炉设备，特别是燃用油料或天然气的锅炉，已实现运行操作全自动化，其操作劳动强度低，能较好的控制供汽品质，也较为清洁环保，应推广使用。
为了防止院内各用汽单位在高峰时段抢汽，供应室最好专门设置一条供汽管路，以保证较高的供汽压力和流量，让灭菌器工作平稳顺利。一些还在使用蒸汽制备蒸馏水，或用蒸汽来加热清洁用水、烘干物品的供应室，要特别注意这一条。

2.检查锅炉的水处理，主要是：
是否有水处理设备，其运转是否正常；
锅炉房是否对锅炉水质进行化验或送验；
水质锅炉水质是否达标。
是否定时对锅炉排污以改善锅炉水质；

供汽的品质和纯度，直接取决于锅炉水质。
检查水质化验时，如发现锅炉水的含盐量过高，或在锅炉大修后，有油脂存在于炉水中时，应加强锅炉的排污特别是表面排污工作。

灭菌器对蒸汽品质要求有一个标准，特别是一些进口的设备，要求的蒸汽品质为纯蒸汽，在锅炉良好的情况下，其供给的蒸汽品质，还是能基本满足要求的。

但现实情况往往不尽如人意，建议有条件的单位：
能使用热电联产类公用蒸汽管路的，尽量使用公用供给系统。
因发电用锅炉，其电力锅炉的水质要求，远高于工业锅炉的水质要求。
由于要带动汽轮机发电，其蒸汽品质，无论是进入汽轮机前的过热蒸汽品质，还是发电后，经排放处理，供给公用蒸汽管路使用的乏汽品质，都近乎纯蒸汽。
如单位自备锅炉供给，实在不能满足灭菌需求，而又没有公用蒸汽系统可供选择，建议在供应室内，使用纯水加热的电锅炉产汽，专门供给灭菌器。

以上已详述因蒸汽品质问题，引发湿包的一些个人见解，仅供参考，不当之处，望大家给予批评指正，谢谢。
炉师傅
2011-8-22

放飞梦想

非常感谢您提供如此详尽的资料，将提供给供应室的同仁们。

szylh

谢谢老朽超版的无私奉献，我也学习了，谢谢论坛及各位老师的悉心指导，使我在论坛中不断进步。

lihongyu333

湿包是我们经常遇到的问题，很伤脑筋。

缭绕

谢谢您！
已经将整锅的水换掉，防止泡沫；也已经安装了最昂贵的英国产的斯派伐克水汽分离器，但效果不好。上周几个科室坐下来讨论，总务科决定再在供应室里加个水汽分离器，将含有水份的蒸汽中的水分在入锅前沉降掉。试试看吧！

婉若秋水

湿包是供应室经常遇到的问题，虽然听过黄靖雄教授的关于湿包的课，但有时还是不易弄清楚根源，陆师傅的专业解释值得细细研读。收藏了。

海龟梦露

非常感谢您提供如此详尽的资料，将提供给基层特别是县级医院供应室的同仁们。

艾丽斯

谢谢炉师傅！如此专业的总结，今后可以对照查问题。

白桦林068

谢谢炉师傅！正好可对科内消毒员进行培训！

hxqiope

供应室湿包现象也有发生，谢谢炉师傅的专业介绍，下载学习啦！

xiyangyang

我们医院还没有进行集中供应，这次检查上级领导要求我们必须按规范做，我们医院就安排供应室到外院供应室清洗消毒灭菌了，可是近期出现湿包的现象，他们是于真空的高压灭菌器，湿包的情况怎样解释呢?下一步我们医院也要应用于真空的，不知如何处理。

红豆豆

湿包形成的原因分析：
1.待消毒物品的包装过大过重不符合要求，有碍于蒸汽的穿透及湿气的抽出。
2．物品的装载和卸物时，上下左右没有间隔一定的距离。造成包内潮气难以脱离包体。
3．物品装放在靠近柜门及四壁或上层近排气口处，冷热空气相遇，即形成冷凝水…。
4．锅内装载量过大，超过90％，致使包内蒸汽流通不畅，不能彻底地抽去湿气使其干燥。
5.金属物品装于上层，冷凝水滴湿下面的手术包。
6.灭菌前消毒柜没有预热，导致排气管内原有的冷凝水倒流至柜内包上。个人愚见，欢迎指正。

红豆豆

湿包的控制方法：
1.灭菌前物品的正确准备消毒灭菌是一个周密而复杂的过程，需要各科室的密切配合，因此应向各科进行有关消毒知识的宣教，讲解物品的包装规格和要求，正确体积为30cm×30cm×50cm，布包重量为5kg，器械包为7kg，加强对临床各科人员的打包技能培训，做到松紧适宜，规范操作，保证物品在灭菌前达到包装要求，有效地提高工作质量和工作效果，避免了不必要的人力物力和时间的浪费，这是控制湿包的最基本保证。
2.物品的合理装载分批分类消毒，布类包置于上层，金属物品包装于下层，尽量避开排气管道口处，或置不锈钢弯盘在出口处接冷凝水，保证锅内装载总量不超过90％，也不小于10％，最佳效果在70％，上下各放一层，并且各类物品应垂直放置，距柜门和侧壁4～5cm，避免阻塞气道，妨碍蒸汽的流通。
3.消毒时湿包的控制加强消毒员的技术规范管理．严格遵守各项操作规程，操作中不断观察研究总结，加强监督监测，认真检查物品的包装以及灭菌器的性能，发现问题及时整改，坚持灭菌前充分预热15～30min，使内室温度达4|D℃以上，以排除送气管道内的冷凝水，这是控制湿包的关键，同时延长干燥时间至12min，严格控制湿包的产生，保证灭菌质量。
4.加强事业心和责任感，严把无菌观和质量关，建立湿包登记制度，不断总结经验，禁止湿包发放，保证无菌物品的高效高质，杜绝医院内感染的发生。

红豆豆

认真学习了，谢谢老师的分享！

天涯丽人

谢谢提供如此详尽的资料，将提供给基层医院的同仁们学习

yxzlyy

已下载，将和供应室一起认真学习，谢谢老师分享。

天天，天蓝

谢谢老师提供这么好的资料，学习了。

yhy8562243

谢谢炉师傅！今天又学到了新知识。

szylh

szylh 发表于 2011-8-22 20:54

                               
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谢谢老朽超版的无私奉献，我也学习了，谢谢论坛及各位老师的悉心指导，使我在论坛中不断进步。

哈哈，同时谢谢“炉师傅”和马车老师，感谢您们的无私奉献，给我们提供很多学习机会。老朽超版非常谦虚，是我们学习的榜样。