台大医院发生重大医疗事故 误将艾滋器官移植给5病人

身未动心已远

中新网8月28日电 据台湾《中国时报》报道，台大医院发生移植医学史上最大的医疗疏失。院方误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患，原本沉浸在获得器官重获新生的移植患者和家属，全都傻了眼，即日起开始接受艾滋药物治疗，包括台大和成大共十多位参与移植手术的医护团队，为避免感染风险，也开始接受预防性投药。

台湾移植医学学会理事长、成大外科教授李伯璋感慨，“这是移植医学界的一个大灾难，也让台湾在全球留下一个不好的记录！”

据了解，这名捐赠者是一名37岁男子，24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，由于昏迷指数仅剩下三，家属并不知男子是新竹市卫生局列管的艾滋感染者，连络台大医院器官捐赠小组。

这名艾滋病患将心脏、肝脏、肺脏和二颗肾脏，分别捐赠给五病患，其中心脏送到成大医院，由一名50几岁的男子接受移植手术。其它器官都在台大进行。

台大医院表示，院内人员仅电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果，却在发、受话中误将检体HIV抗原检验由“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive)，发生认知错误，并未从计算机检视书面报告。

等到器官移植手术完成，协调师收集检验报告纸本资料时，赫然发现大事不妙，捐赠者的艾滋检验竟然是“阳性”，才紧急通知移植团队，并打电话给成大医院，要求院方进一步追踪病患是否遭感染。

台大医院发言人谭庆鼎昨天晚间召开记者会，对于这项疏失，向病患家属和社会大众表达歉意，也会检讨原因，院方将待检讨报告完成后，再决定惩处失职人员。院方高层也连夜召开会议讨论之后如何应变。

台大感染科主治医师洪健清说明，目前无法确认受赠者是否感染，要进行分子检测，1到2个月后才有答案，后续可能还需追踪至半年，才能确认受赠者是否脱离感染风险。

洪健清说，受赠者感染的可能性很高；他也说明，艾滋孕妇在怀孕晚期接受投药，感染机率将从25至40%，降至1%以下。洪健清说明已选用两项最新的药物，包括核甘酸反转录酶抑制剂与嵌入酶抑制剂，可能在短时间内就能抑制病毒。

台大医师表示，美国1994年也发生了相同捐赠事件，当时有4位病患感染；昨日台大并非世界首例。

kathychen

出发点是好的，可是结果却让人很不满意。做工作一定要细致啊。由不得任何马虎。

山楂花香

我们医务人员真是一点不能马虎啊，给这么多病人雪上加霜。