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附表1：2012年崇义县人民医院感染现患率调查个案登记表 调查编号： 一、一般情况： 病历号： 科室： 床号： 姓名： 性别： 男（ ） 女（ ） 年龄： （岁 月 天） 诊断： 手术： 是（ ） 否（ ） 切口类型： I类（ ） II类（ ） III类（ ） Ⅳ类（ ） 二、感染情况（包括医院感染与社区感染） 感 染 ： 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染分类： 医院感染（ ） 社区感染 （ 1、医院感染部位 病原体 ⑴ ⑴ 送检时间： ⑵ ⑵ 送检时间： （3） ⑶ 送检时间： ⑷ ⑷ 送检时间： 手术后肺炎： 存 在 （ ） 不 存 在（ ） （仅指调查时段内） 2、社区感染部位 病原体 （1） ⑴ 送检时间： （2） ⑵ 送检时间： 三、医院感染危险因素（选择项） 泌尿道插管： 有--执行时间： （泌尿道感染前48小时内有泌尿道插管、48小时以上） 无 动静脉插管： 有--执行时间： （血流感染前48小时内有动静脉插管、48小时以上） 无 气管切开： 有--执行时间： （肺部感染前48小时内有气管切开、48小时以上） ； 无 使用呼吸机： 有--执行时间： （肺部感染前48小时内使用呼吸机、48小时以上） ； 无 血液透析： 有--执行时间： ；无 免疫抑制剂： 有 执行时间： 无 肾上腺皮质激素：有 执行时间： 无 放射治疗： 有 执行时间： ；无 化学治疗： 有 执行时间： ；无 四、抗菌药物使用情况（选择项） 抗菌药物使用 ： 是（ ） 否（ ） 目的： 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防用药（ ） 联用 ： 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ） 注意联用：指调查当日使用不同抗菌药物的数目 治疗用药已送细菌培养 ： 是（ ） 否（ ） 抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径 1、 2、 调查者： 审核者： 调查日期 年 月 日 附表2 2012年医院感染现患率调查床旁调查表 调查病室 应查病人数 实查病人数 实查率 % 医院感染人（例）数： 医院感染率： % 社区感染人（例）数： 社区感染率： % 注：调查人数指调查某一时间段或某一时点该病房的住院病人，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。
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发表于 2011-8-23 10:01
发表于 2011-8-23 12:20
发表于 2011-8-23 14:58
