病房出现“泛耐菌”，怎么合理使用抗菌药物？

星火

抗生素的发现和使用是20世纪医学的重大贡献。但从诞生那一刻起，有关抗生素应用的争论就没有停息过：从最早对于抗生素疗效的质疑，到出现耐药菌后的恐慌；从广谱还是窄谱药物的孰优孰劣，到经验用药还是证据用药的选择， 20世纪医学发展的历程中这些争论贯穿始终。进入21世纪后，医疗体系中抗生素相关的社会经济负担逐渐为人们所关注；而急诊危重病医师，又因为其工作范围内的患者病情的不确定性和治疗的急迫性，在抗生素合理应用的舞台上，逐渐成为镁光灯的焦点。借此与各位通道交流急诊危重症医师合理应用抗生素的一些体会。

1. 重视病原学相关信息对急诊危重病抗生素应用的指导意义。
面对一名突然而至的感染患者，在获得确切病原学证据之前，临床医师在决定经验性用药时，必须了解自己工作场所、患者来源社区的病原体流行病资料，这是经验性用药的基础。虽然有各种抗感染指南作为临床实践的指针，但每个地区，每个医院的感染菌群，耐药菌群均有所不同，切忌按图索骥。

在诊疗全程，临床医师均应努力寻找病原学证据，用以指导选择抗生素及评价疗效。收集病原学证据的原则是“早期，规范，连续”。所谓早期，指在抗生素使用之前（包括对高危人群预防应用抗生素），即应开始收集标本，进行病原学检查与药敏检测。所谓规范，指在收集标本时，应当严格按照操作常规，保证取材准确，避免标本污染。在怀疑金黄色葡萄球菌或条件致病菌等感染时，尤为如此。所谓连续，指病原学检测不应仅为单次，而应连续3次以上，两次相同病原体的阳性结果有确诊意义。同时，连续的阴性结果对患者康复过程中降阶梯治疗也具有重要意义。
每一个抗感染治疗指南均强调依据病原学证据选择抗生素。但对现有病原学证据能否结合临床进行正确分析，却是合理使用抗生素的关键。寻找潜在感染灶，判断致病细菌种类，辨别条件致病菌污染等等临床决策均体现出接诊医师的基本功。这些需要“床边医师（bedside doctor）”的日积月累，远远不是“办公室医师（office doctor）”依靠几本指南能够解决的。

2. 重视感染性疾病的非抗生素治疗。
虽然是有关抗生素合理应用的话题，但也必须提及感染性疾病的非抗生素治疗。当抗生素发明初始，人们被青霉素前所未有的抗菌活性所震撼，不自觉地患上了“抗生素崇拜症”，在付出惨痛代价后人们逐渐认识到：对于一个患病的有机体而言，抗生素作为抗感染治疗中的“外因”，只是一个重要的“变化的条件”；另一方面， 改变“内因”——诸如感染部位引流，纠正内环境紊乱，增强机体抵抗力等因素则是“变化的根据”。“外因必定通过内因起作用。”例如对于VAP患者，看似简单的吸痰（必要时经纤支镜），其治疗意义绝不亚于选用敏感抗生素。

3. 理性使用抗生素
由于众所周知的原因，当前医疗环境并不尽人意。急诊危重症医师在选择用药时，常常受到许多因素的干扰。因此，必须明确抗生素使用目的，坚持以治疗目标为导向的抗生素使用原则。人民的好军医华益慰有一句话：“做医生最大的医德就是要把病人的病治好。”国内外多项临床研究均表明，针对感染性疾病高危人群和患者，合理预防性用药及积极早期干预可显著降低患者总体经济负担，降低并发症发生率，减少死亡率。在急诊危重症临床实践中，“早期，足量，广谱”应用抗生素，迅速控制感染，完全符合2001年7月荷兰阿姆斯特丹举办第22届国际化疗会议的精神。
尽管如此，还是有一些话题仍在争论中。例如，对耐药性的顾虑是否应当成为急诊危重症医生临床决策的制肘？无论是社会上还是医院内部，抗生素用量较大的医生都面临着“制造耐药菌”的指责。回顾一下，当1967年第一次自临床标本中分离到青霉素耐药肺炎链球菌时，人们对青霉素的热情转为忧虑，似乎是人类与病原体的战斗中一溃千里。时至今日40年过去了，虽然各种耐药菌株不断出现，但人类也没有停止开发新药物的步伐，无论是发达国家还是发展中国家，感染性疾病的死亡率较1967年均大大降低，抗感染药物在医疗卫生支出中的比例也逐年降低（相反，肿瘤和心血管的医疗费用直线上升）。

当我们面临急诊危重症患者，是投鼠忌器而尽量避免用“高级抗生素”，还是应用强有力的抗生素而挽救生命？是否应当为了潜在的、不确定的“耐药性”，而放弃可以解决问题的现实选择？

从善良的角度出发，没有任何一名医生希望自己的病房出现“泛耐菌”（对多种不同类型抗生素均耐药的病原体）。长期倚重少数几种抗生素的确会造成很令人头疼的耐药现象。近年来提出一个新观点，应当对抗生素进行“保护性”使用——即在重症病房中，刻意避免使用某类较强的抗生素，以减少其耐药菌株发生的可能性，以保证对其有最后的杀手锏。 作者：artemis（丁香网）
http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0
丁香网友有一点爱回复：
提起危重病人的抗生素治疗，今早刚会诊内科的一个病人，说起来气愤，病人在长达近两个月的治疗中不断在更换抗生素，原因很简单，临床医生往往是以自己的意愿而不是所谓治疗用药，最终今天的培养为全部耐药的绿脓了，当然其中的原因不说也罢。
根据这个典型病人总结几点本人的用药心得：
1、详细了解病人发病过程中用药情况对本次治疗有很大的帮助，多数耐药菌都是在抗生素有低档逐步转用高挡过程中出现，因此降阶梯治疗的方法在危重病人中的使用可以放宽，对那些怀疑感染的高危患者都应该适用；
2、了解本科室的院内感染情况，对自己抗生素的有的放矢会起到很大的帮中，这一般是医院感染科要定期发布的，但国内绝大多数的医院做的不好；
3、临床危重病患者在长期使用广谱抗生素后效果不好，临床医生要考虑其他病原体感染的可能性，尤其是真菌感染或合并真菌的感染，这点老外似乎更重视；
4、锲而不舍的病原菌寻找，有时尿中的白细胞数量变化可以给你提示的，另外正真意义上护理对危重病人预防感染是重要的。

星火

病房出现“泛耐菌”也是经常遇到的情况，在建议选择抗菌药物时，面对很多困惑？
请各位战友提供一些应对办法，谢谢！！

楚楚

分清定植与感染很重要！去年我院有一例伤口分泌物培养出泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌，但手术部位感染的症状并不明显，也没有针对性使用抗菌药物，病人痊愈出院了。

二进制

去年我院有一例伤口分泌物培养出泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌，但手术部位感染的症状并不明显，也没有针对性使用抗菌药物，病人痊愈出院了。
这一点,是考量从标本采集一直至细菌培养报告发出整个过程正确与否的一个重要指标.个中牵涉标本采集,原始标本质量控制,致病菌的过筛选择,培养过程等诸多因素.谢谢!

星火

分清定植与感染很重要!定植与感染怎么鉴别?定植与感染在治疗上有很大区别,在隔离预防上有区别吗?

小雨点

病房出现“泛耐菌"这是严峻问题，在我们小医院三线抗菌素控制得很严，都还时有多重耐药菌出现。听在大医院进修的医生回来说大的医院泰能应用很普遍，我晕:Q 。

柳莹依

标本采集非常重要,污染问题不容忽视.

桃子妖妖

我欣赏这句话： “理性使用抗生素”。也许我们的医生也很想理性啊，可在涉及到自己的利益时还会理性吗？？？？？因为众所共知的原因，他们顾不着什么“保护性”使用，保证不了最后的杀手锏了，所谓“今朝有酒今朝醉“吧:lol 。我想也只有通过有力度的行政干预才会有作用吧，呵呵:)

星火

从善良的角度出发，没有任何一名医生希望自己的病房出现“泛耐菌”（对多种不同类型抗生素均耐药的病原体）。长期倚重少数几种抗生素的确会造成很令人头疼的耐药现象。:'( 怎么办??社会大环境是合理使用抗菌药最大困惑?!

二进制

稍稍观察就不难发现,人们(其中包括相当部分医务人员)只要出现发热咳嗽等症状,不管是个人自行处理抑或就医,均第一时间段即服用抗菌素.长此以往不出现“泛耐菌”才怪呢.对待轻微感染疾病,可以作为一个天然预防接种过程,机体免疫功能正常的情形下,能产生出相对抗体的;是可以不使用抗菌素的.话又说回来,当自身抗体不敌致病微生物时,当然还是要寻求外援(寻找致病微生物,使用敏感抗菌素).不用则已,一旦使用上就完全彻底将致病微生物消灭之.只有这样,“泛耐菌”绝不会从自然界中出现.:handshake ....

星火

可以作为一个天然预防接种过程,机体免疫功能正常的情形下,能产生出相对抗体的;是可以不使用抗菌素的.
赞同!重视自身免疫力很重要！不然，“泛耐菌”就是后抗菌时代到来的标识？？

桃子妖妖

人之初性本善啊，:P 。杜绝长期倚重少数几种抗生素是否可以从医院真正做到强制性轮换和保护性使用抗生素方面入手呢？:L 同意Zhangfh老师的观点，合理使用抗生素需要上层、医生和普通群众的'通力合作".:handshake

桃子妖妖

你说的很有道理，呵呵。也许天知，地知，你知，我知，大家都知？？？？？？？？？？;P 也许“泛耐菌”不想我们的医生知吧，:'( :'(

二进制

“泛耐菌”就是后抗菌时代到来的标识？？
那时候，得请老祖宗(国粹----中医学)出招了．现代医学是通过歼灭致病微生物达到治愈感染性疾病；老祖宗(国医)则通过改变致病微生物在人体中赖以生存环境从而达到同样的目的，两种理论基础完全不同的医学殊途同归是也．谢也！:gdfsd

[ 本帖最后由 二进制 于 2008-5-8 20:47 编辑 ]