山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况的通报

张淑敏

西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况的通报
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各市卫生局、厅直厅管医疗机构：
2011年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。我厅高度重视，立即派出专家进行医疗救治和感染原因调查。现将有关情况通报如下：
事件发生情况和存在的主要问题
临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转， 1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。临汾市尧都区眼科医院存在以下问题：
.（一）医院感染管理组织机构不健全。
.该院没有按照《医院感染管理办法》的要求建立医院感染管理责任制，院感管理工作隶属于护理部，未建立独立的院感管理部门，院感管理人员配置不足。
（二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
手术设备配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。
未实行手术室—供应室一体化管理，手术器械清洗灭菌工作未归到供应室统一管理；手术器械清洗、消毒处理流程不规范；消毒灭菌效果监测制度不落实，用于手术器械灭菌的小型压力灭菌器未按规定做生物学监测，手术室管理的诸多环节存在安全隐患。
（三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。
该院院感知识学习培训不落实，医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺。特别是院感管理兼职人员及手术室等重点部门的管理人员院感知识缺乏，防控意识淡薄，责任心不强，管理松懈。
二、  处理结果
事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。
三、  汲取教训，落实制度，全面加强医院感染管理工作
临汾市尧都区眼科医院发生的这起医院感染事件，暴露出医疗机构在落实规章制度、强化责任意识、加强规范管理方面还存在措施不力、落实不到位的情况。特别是基层医疗机构在院感管理工作中还存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和医疗机构要从中汲取教训，引以为戒；要举一反三，采取有效措施，全面加强院感管理工作，杜绝类似事件发生，确保医疗质量和患者安全。为此，省卫生厅提出要求如下：
（一）  加强组织领导，明确管理责任'
全省各级各类医疗机构要高度重视医院感染防控工作，加强组织领导，明确管理责任，建立院感管理责任制；各级卫生行政部门要认真落实监管职能，加强对辖区内医疗机构医院感染管理的监督检查，确保医疗质量和患者安全。
（二）  完善规章制度，落实工作措施
各级各类医疗机构必须严格执行《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》及医院消毒供应中心管理、医院消毒隔离和医务人员手卫生等技术规范，完善规章制度，细化工作流程，制定防控措施，特别要加强手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点部门的医院感染防控工作，加强手术器械、内镜及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，确保医院感染管理的各项规章制度和防控措施落到实处。
（三）落实培训制度，加强技术指导
各级卫生行政部门在重视对医疗机构监管的同时，要加强对医疗机构，特别是基层医疗机构医务人员的业务培训和技术指导。一是要进一步落实岗位培训制度，把院感管理人员岗位培训与医院评审评价相结合，强化岗位培训，实现持证上岗，提升业务素质和技术水平；二是要落实对医务人员的院内培训制度，提高医疗安全和院感防控意识；三是要加强技术指导，坚持检查与指导相结合，加强对基层医院的帮带和指导。
（四）开展自查自纠，排查安全隐患:
各级卫生行政部门和医疗机构要结合目前全省卫生系统开展的“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，对本市、本单位医院感染管理工作进行自查自纠，全面排查安全隐患，发现问题及时整改。省卫生厅将在全省范围内开展医院感染专项检查和整治活动，对疏于管理、自查走过场、整改不及时、存在明显安全隐患的单位，要全省通报批评，并追究有关人员的责任。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年八月五日        

lezhi

谢谢zhangshumin0423 老师提供分享。发一深刻教训，值得总结完善。

月光依旧

我下载了，并找给了我们眼科主任。

白桦林068

触目惊心的事件！望我们大家能吸取教训！

金陵

又是一起与几年前安徽宿州眼科事件相同的责任事故。
处理不同的是：山西的护理部主任、手术室护士长没有追究责任，我认为不公平。为何要护士担责？

张淑敏

我已给我院眼科主任下载了一份主任非常重视  下午就组织科室人员进行了学习 明天晨会我们科的全体成员到手术室参加  要求手术人员把好关  周四下午召集监测员会议  以做到警钟长鸣

szylh

我们也下载了，复印了十几份，明天准备发给眼科几相关科室，组织大家谢谢，防范于未然。

luyunzhaoabc

这件事情教训很深，不仅是大型医院还是基层医院都应该重视医院感染这方面的问题。谢谢老师的提供分享！

樱木

院感工作应该常抓不懈。非常好的院感教育的例子。

千年一叹wyr

这件事情教训非常深刻，我已下载准备学习。

GAOLIANYING

看了此事件，工作压力更大，将完善感染控制工作，对眼科手术室重点督查

yryygk

收藏并下载了.早就等待此事的通报,谢谢老师分享.

丰润

触目惊心，一定要加强眼科的管理督查

有缘

深刻教训，我们要一定要加强重点科室重点环节的管理督查，以做到警钟长鸣！

toto

院内感染不是院长否决一票吗？看样子又给和谐了，找了几个替罪羊！！

一叶扁舟

我也会下载发给眼科、手术室及相关科室，以做到警钟长鸣！

裴泉

一点也不意外，这都是国家光明微笑行动的产物，2008年我院也接过类似的活动，负责白内障摘除术的医生一定要每天完成30台手术，他们只带了2套相关手术器械，说可以轮换着用，我坚决不同意，只同意一天20台，且到外院借了4套，自己医院3套，总共9套手术器械轮着消毒上台，用5天的时间完成3天的手术量，那位医生一直说还没谁要求过他们这么严格，以后每年的类似活动不再到我院开展

桃花

又是一个教训。我们已经将感染事件及处理情况的通报
下发到各医院感染管理小组要求组织学习讨论，加强意识，吸取教训，落实规范和执行制度，加强医疗安全。

hqh05

院感工作应该常抓不懈。非常好的院感教育的例子。我已下载发给相关科室组织学习，做到警钟长鸣！

行风

这件事情教训很深，不仅是大型医院还是基层医院都应该重视医院感染这方面的问题。谢谢老师的提供分享！