ICU：医疗资源黑洞

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越来越喜欢《中国医院院长》杂志了，看问题比较深刻。

今天又读到一篇好文，与大家分享啦.


国家已有针对综合性ICU的规范和标准，但仍有相当数量的ICU隶属在各个亚专科，准入机制相对空白和模糊。

    文/ 本刊记者 陈平溪



    在由“看病贵”引发的医患纠纷中，重症加强治疗病房ICU（IntensiveCare Unit）屡屡充当不光彩的角色。
    动辄数十万元、上百万元且又解释不清的医药费大多是患者在ICU治疗期间产生的。
    “天价”医药费只是ICU问题的冰山一角，ICU建设一哄而上、患者准入不严格、功能定位混乱才是引发“天价”的深层原因。该进的患者进不去，不该进的患者长期占床，又造成了医疗资源的极大浪费。
    首都医科大学附属北京朝阳医院ICU主任曹志新对此颇感无奈：“ICU作为稀缺和昂贵的医疗资源，本应收治急重患者，特别是通过加强治疗有望获得治愈的患者，现在却成了终末期患者的‘天下’。”

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拆除收费“挡板”
    2月21日，患者吴喜英因患胆管结石住进东莞市凤岗镇广济医院，在接受了3次手术后最终死亡。随后，其亲属被告知，他们共欠下45万余元医疗费，其中，很多费用便是在ICU里产生的。
    这件轰动全国的“天价医疗费纠纷”又一次把ICU诊疗推向了舆论风暴中心，质疑主要集中于收费项目不透明和用药量离谱。
    曹志新告诉记者：“药品和服务价格是很难改变的，医院乱收费多表现为重复计费，但这很容易被查出来，只需核对ICU中患者的诊疗记录和账单是否一致便可。患者产生如此多的医药费可能也是因为ICU内产生的医疗费用的确很高。”
通过繁琐的计算，曹志新得出结论：一名典型的ICU患者，每天的治疗费用在5000元左右，或者更高。
    “ICU不只是价格高，而且有很大比例的费用医保都不能报销，个人的经济负担很大，如果再不透明，就会感觉花了冤枉钱。”北京的一位张女士告诉记者，她的父亲做胆结石手术，治疗共花了23,000多元，医保却只报销了6000元，不能报销的大部分是在ICU产生的费用。她还透露，ICU的医生会让家属签几张用药单，药单上标明“家属同意使用医保目录以外的药品”。通常情况下，家属怕耽误亲人急救而有生命危险，不得不签字，被迫买单。
    张女士在查看费用清单时发现，父亲只在ICU住了一天，但花费9000多元。ICU对患者和家属的相对隔离，也是矛盾产生的重要因素。由于家属不在身边，又缺乏专业知识去判断医生的治疗措施是否合理，医院方的操作余地很大，加大了人们猜疑的空间。
    一位医疗专家认为， 医院只有给患者充分的知情权，严格按照操作规范合理用药、给患者提供详细病历、医药费清单更加透明，拆掉收费“挡板”，才会让ICU收费更有公信力和可信度。

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纠正“错位”使用
    卫生部2009年年初出台的《医疗机构重症加强治疗病房设置与管理规范》（下称“《管理规范》”）中针对ICU的收治范围明确提出，“不得收治慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者。”
    《管理规范》还明确规定，三级医院ICU病房至少保留有一张空床以备应急使用。
    “医生都知道这样的规范。类似于肿瘤晚期的患者，虽然也属于危重患者，但即使送入ICU治疗，也很难得到恢复。严格地说，这类患者并不适合住进ICU。”曹志新说。
    然而，出于利益驱动，医院的ICU中终末期患者常常占多数，由于缺乏有效的管理机制和足够的管理动力，很多患者在进入ICU前并没有经过严格审核。
    四川大学华西医院ICU主任康焰认为，那些通过治疗也很难恢复的患者，在ICU停留的时间必然延长，但ICU的床位是有限的，最终导致有必要进入ICU的患者经常为了等一个床位而排很长时间的队。即使来了遭遇严重车祸的患者，也很难紧急转入ICU进行生命支持。
    曹志新认为，ICU错位使用的深层次原因在于医院追求经济效益。“医院多治患者就多挣钱，越是治疗病情危重的患者就越挣钱，这是客观存在的事实。医院自然也就缺乏动力去解决医疗资源浪费的问题。只要住在ICU的患者，不超过医保报销限额，当然会希望他们都‘驻守’在ICU了。” 他在台湾考察时发现，那里的医疗保障制度导向性比较强，患者在ICU治疗的时间延长，医保的支付额度是递减的，以引导患者适时从ICU转移出来。
    北京地坛医院ICU主任郭利民告诉记者，国内医院除了ICU以外，没有能够操作呼吸机的病房，这也是ICU“错位”收治患者的原因之一。“在国内，需要上呼吸机的患者只能住进ICU，其实他们中的一部分人并没有必要住进ICU。”
    在参观台湾的一家社区医疗中心时，曹志新见到该社区医疗中心有70多个正在使用呼吸机的患者，秩序井然，而这种秩序是建立在相应的医疗保障体制上的。他们通过政策引导和制度安排，建立过渡病房和社区医院，来满足一些重症患者的后续治疗需求，ICU的压力就大大减轻了。

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规范管理漏洞
    “建立ICU的初衷是为了集中管理危重患者，其最初的主要治疗手段是机械通气治疗。可以说，当初就是为了把这个技术进行集中化应用，才会有这么一个科室及医疗组织形式存在。”郭利民介绍。
    曹志新也很赞同这个看法。他认为，ICU首先是一个医疗组织形式，不能说只有普外科有呼吸机，胸外科没有，于是胸外科的患者就不需要上呼吸机了。其实所有科室的患者，病情严重到一定程度时，都需要这种危重症支持的医疗组织形式。
    “这样的发展背景导致了两种形态的出现。”曹志新表示，“一种是ICU独立成科：全院所有的危重患者，不管是哪个科，全转过来，形成独立的科室，称为综合性ICU。另一种是以专业组的形式存在，比如CCU。”
    2009年1月19日，重症医学科正式成为一个与内科、外科等并列的独立二级学科。其后，中华医学会重症医学分会主任委员、北京协和医院加强医疗科主任刘大为便在公开场合明确表示，重症医学现阶段的任务“规范”重于“发展”。 国家目前已有针对综合性ICU的规范和标准，但是，仍有相当数量的ICU隶属于各个亚专科，准入机制相对空白和模糊。
“大医院常常是ICU林立。一家大型医院里面有五六个，甚至十几个专科ICU都不罕见。这种分散的局面就有可能造成管理上的混乱，医院的随意性较大。”郭利民表示，医院ICU管理体制亟待完善，两种形式的ICU应该有不同的技术指导方案，也需要用强制性的法规来规范整个学科的建设和发展。

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呼唤病房细分
    对于当前国内ICU管理存在的种种瓶颈，专家认为，尝试逐步建设分级管理制度或是破局之策、解决之道。遗憾的是，目前该尝试尚未起步。“为什么国内不能实行分级管理的ICU模式？”面对记者的询问，曹志新表示：“国外ICU的分级管理，实际上就是让医院在普遍病房和ICU中间增设一种过渡病房。它能够提供比普通病房更加强化的治疗，能够提供机械通气等这种基本医疗支持服务；但是它又不需要像ICU那样集中占用大量宝贵的、高消耗的医疗资源。”
    “在美国，类似的过渡病房直接称为‘呼吸看护病房’。通常就是给ICU转移出来的患者使用的，它既可以满足患者治疗的需要，又不会占用一线的抢救资源。”曹志新介绍，“不过这种中间类型的病房目前在国内的医院里面几乎没有。”
    据他分析，国内之所以没有这种过渡病房，与医疗管理体制特别是医保报销制度有关，也有专业人才匮乏的现实原因。
    对于危重患者来说，只有两种选择：要么进普通病房，要么进ICU。为了生命安全，急重患者只要不放弃治疗，除了想方设法挤进ICU，便没有其他选择。
    在国际上，比较先进的对呼吸机支持患者的管理主要分为4个阶段：危重患者进入ICU治疗最长21天后，会转入呼吸照护中心（RCC）进行治疗，在RCC治疗最长42天后，转入呼吸照护病房（RCW），再进行居家照护（HC）（见表）。



    “希望国内能尽早推进过渡病房的建设，既节约医疗资源，又能给沉重的ICU减负。”曹志新的呼吁代表了一批ICU医务工作者的心声。




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以上原文转自：
http://www.h-ceo.com/html/2011/06/2011062816202100045540.shtml

星火

ICU也是感控的漏洞？随时爆发的感染的隐患威胁医疗安全？

金陵

是的，我院最近几年的纠纷大都与ICU有关，最后都是赔钱。

lihongyu333

我院ICU医院给了很多优惠政策，由原来4个床扩展到11个床，目的也只一个。

桂花香

体制问题，有些病人进入ICU后，欠费需要转出的时候接受的科室也不想要，这样也导致了病人在ICU滞留引发更多的医疗纠纷。

磁湖之春

ICU不仅是医疗费用虚高不下的推手，而且也是多重耐药菌的生产基地！

蓝鱼o_0

ICU的出现使得病人：“短时间不能生存”变成了“长时间不能死去”。国内的ICU，因为其高回报率、资源集中等特点使得其功能变得尴尬起来。病患“准入”和“准出”的标准也不那么严格了。

szylh

这篇文章讲的非常好，的确现在ICU已经成了终末期患者的“天下”，真正有ICU入住指证的患者并不多，很多都是慢性病的患者在那里长期住着，疗效不佳，还存在感染传播的危险。

随风飘尘

ICU病房收费高众所周知，这也无形之中给公费医疗的病人提供一个平台，有个病人费用全报，一直处于无意识状态，住了大半年花了近百万还没出院，对于家属来说也不用陪护，就一直住着，浪费了国家的资源不说？这对于要自费的病人有时因为没钱而放弃治疗，本来是可以抢救过来的，太不公平，这个准入和准出的标准谁来监管？

依依

ICU是医院创收的大户，也是容易滋生过度医疗的部门。目前医患关系非常紧张，牵一发动全身，真正改起来不容易呀。

闲书

谢谢教授提供的好文章，的确我们医院ICU也是经常安置一些终末者，而且因为没有完善的准入和准出制度，ICU与普通科室之间也会经常出现争抢病人或者推诿病人的现象，本应收治急重患者的地方成了纠纷、过度医疗的源地。ICU需要用强制性的法规来规范整个学科的建设和发展。

男丁格尔

国家不是出台了《重症医学科建设指南》么？似乎力度不是很大。卫生部最早开展，最成熟就是ICU专科护士培训，中华医学会也如火如荼的开展重症医学专业人员资质培训考核认证工作。但是ICU的背后巨大的经济利益确实是每个医院LD最看重的。当然，中国需要纠纷，需要矛盾的激化，因为ICU还不仅仅是感染控制的问题，其实最突出的是医学伦理学的问题和医疗资源合理化配置的问题。这些问题都解决，感染控制也许就不那么突出需要解决了。任重而道远！

手榴弹

ICU里的医生姿态都很高，每次去协调工作，他们的态度经常是“我们只管救命，保住命是最关键的”，话虽有道理，但是也能够反映出他们很多方面的态度。

米奇朋克

从胡教授的转帖中第一次了解到国际上比较先进的对呼吸机支持患者的管理模式，中国是个人口大国，人均医疗资源占有率极为低下，将宝贵的ICU留给最危重、最需要的患者显得尤为重要！

小雨点儿

前几天我总值班，就发生了这样的事情，ICU住了三个从肿瘤科转下来“等死”的病人，因此床位都占满了，来了个交通事故手术后急需监护的，但是没有床位...磨破了嘴皮，说了无数话，总算一个家属同意将自己的亲人转出ICU，为那个病人赢得了抢救时间，现在那个病人转危为安；那天我以总值班的身份对icu的护士长、主任毫不客气，批评他们不清楚ICU的收治范围，ICU简直快成收尸房了，都是去太平间之前来这里过度；另外其它科室尤其是肿瘤科，根本么有抢救价值濒临死亡的病人也转过来，实在搞不懂什么意思，怕麻烦，病人死亡还要组织死亡讨论....中国的医院存在很多让人匪夷所思的东西，习惯？观念？利益驱动？还是....

阿水

目前我menICU没有乱收病人，主要收治术后需要监护的重症病人，平稳后就转入相关科室