中国医院院长杂志：医院感控进行时（三）

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        文/本刊记者 戴廉 张文燕

        医院获得性感染（HAI, Hospital Acquired Infection）一直是一个全球性问题。不过，相比于发达国家，发展中国家的HAI发生率高出了许多。从近年来一些发达国家和发展中国家的经验来看，抗击医院感染的新方法应该是综合的，跨学科的，同时需要医疗管理各个方面的配合。

        那么，发展中国家与发达国家的差距在哪里？哪些措施能够有效降低HAI？哪些新的技术与产品能够在降低HAI上助医院一臂之力？控制HAI对医院的管理提出了哪些挑战？

        《中国医院院长》杂志特邀几位国际知名专家对此进行了讨论。

        发展中国家的差距


        《中国医院院长》：世界卫生组织发布的消息称，全球每年有数百万人遭受过HAI，并有数万人因此而死亡。根据“国际HAI控制联盟”（INICC）的观察，在这其中，发展中国家与发达国家的HAI率有何不同？

        Victor D. Rosenthal：目前在发展中国家，HAI的总体发生率是每百位病人15例，每千张床位数23～47例。2008年，INICC的最新报告显示，与血流感染有关的病人死亡率是35%，而与肺炎有关的病人死亡率为45%。血流感染率为9.2每日每千个中心静脉导管，而肺炎感染率为19.5每日每千个呼吸机。

        在这里，以血流感染率为例，我们使用的是每日每千个设备的感染数这个指标，而不是每日每千个床位的感染数或者百分比。因为，在我们看来，最能表现HAI情况的指标是每日每千个设备的感染数，而用每日每千个床位表达HAI，并没有考虑每天病人所使用的医疗设备的数量。

        然而，在美国，每千个中心静脉导管日的血流感染率大约为2。这意味着，发展中国家的血流感染率为美国的4倍以上。而美国的肺炎感染率为1.1～3.6每千个呼吸机日。这意味着，发展中国家的肺炎感染率为美国的8倍。相比美国而言，发展中国家面临着更加严峻的HAI控制考验。

        《中国医院院长》：根据INICC的观察，近年来发展中国家在HAI控制方面是否有所进步？

         Victor D. Rosenthal：是的，有一些变化。

        第一，一些原来没有感染控制指南的国家，如今新增了感染控制指南；一些已经拥有指南的国家或地区则对指南进行了更新，比如香港。我和香港特区政府一起制定了预防血流感染的指南。此外，一些国家对于医院执行这些指南提出了强制性的要求。

        第二，一些国家有了一套全国性的对HAI的监测系统，比如智利。

        第三，一些国家发展了他们的医院资质鉴定程序， 对医院医疗质量进行评价。必须提到的是，INICC已经在全球32个国家的110个城市对医护人员进行了培训，以使他们能够对每日每千个设备的HAI数进行准确检测，最终使HAI控制指南能够不断得以更新。

        《中国医院院长》：在全球范围内，近年来，哪些地区在HAI控制方面取得了最大的进步？

        Victor D. Rosenthal：进步主要是在美洲和亚洲，然后是一些东欧国家。而非洲的进步则很少。对中国来说，根据胡必杰博士的观察，已经有一些医院在测量每日每千个设备的HAI数，不过这样的医院依然很少。

        从全球范围来看，在HAI控制方面做得最好的国家是美国、加拿大、西欧国家和澳大利亚。

        降低HAI的关键措施

        《中国医院院长》：在您看来，要想控制HAI，哪些措施最为关键？

        Victor D. Rosenthal：最有效的措施包括：1.制定全国性的感染控制指南；2.开发一套精确的监测系统来测量每日每千个设备的HAI数；3.开发一套资质鉴定系统，包括派专门人员去医院检查其是否遵循了感染控制指南。事实上，这三点对于任何国家来说，都是感染控制的关键。

        《中国医院院长》：近年来，美国为了预防HAI，政府、医院和临床服务人员分别采用了哪些措施？

       Jarvis William：HAI的预防在美国正变得非常重要。政府、医院和行业团体已采取了很多有效措施预防或者减少HAI的发生。许多州要求对某些HAI情况强制报告，以使公众能够在州卫生部的网站上或者报纸上看到有关HAI的指标，尤其是ICU病人中心静脉导管相关血流感染(CLA-BSIs)情况、某些外科手术部位感染（SSIs）等。当前的美国医改法案也要求医院对HAI进行强制报告，无法做到这一点，就将受到经济处罚。

        联邦政府和私营保险公司目前也拒绝对一些就诊后发生的感染以及感染引发的住院付费，包括中心静脉导管相关血流感染(CLA-BSIs)，某些外科手术部位感染（SSIs），或者导尿管相关尿路感染(CA-UTIs)。

       最近，美国医疗卫生流行病学协会（SHEA）发布了一个预防中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、某些外科手术部位感染、呼吸机相关性肺炎(VAP)、抗药性金黄葡萄球菌和难辨梭菌的纲要。感染控制工作者协会也启动了一个“零HAI”项目。

        通过多方合作，一些大型的干预研究，如密歇根基本项目，已经降低了中心静脉导管相关血流感染在ICU以及儿科及新生儿ICU的发生率。所有这些只是美国医院近年来降低和预防HAI诸多措施中的一部分。

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《中国医院院长》： 近年来， 香港为了预防HAI，政府、医院和临床工作人员采取了那些措施？

        Seto Wing Hong：香港卫生部卫生防护中心（Center for Health Protection，简称CHP）下设感染控制处（Infection Control Branch，简称ICB），它是香港感染控制的基础机构。ICB的作用是在医疗机构与社区机构中推广感染控制的最佳实践，其工作重点包括：开发医疗保健机构中感染控制与传染病管理的协议和指南、协调并促进医疗机构中工作人员的培训、在医疗保健机构中开展监测项目、支持对HAI和非常见流行病的调查、为感染控制科学委员会提供技术支持。

        2009年1月1日起，香港开始实行“五点护理检查包”（5 point carebundle with audit），这五点包括：手卫生、使用2%氯已定、最大化障碍预防、锁骨下静脉优先、中心静脉导管每日检查及不需时24小时内移除。

        全密闭产品的助推作用

        《中国医院院长》：当说到预防HAI的措施时，人们总会提到卫生，比如，洗手。

        Victor D. Rosenthal：是的。卫生是预防HAI最重要的措施。目前，仍有20%～30%的医院卫生状况比较糟糕。

        然而，卫生只是感染控制指南中的一个方面。以预防血流感染为例，它需要一套好的静脉导管护理措施，包括：1.手卫生；2.最大限度的阻隔：口罩、手套、外罩等等；3.用消毒剂消毒皮肤；4.避开主动脉血管；5.尽快移除中心静脉导管。

        《中国医院院长》： 请您对全密闭系统的使用， 如预混输液产品（Premix）的使用做一个评价？在您看来，这些产品对于降低HAI能起到哪些作用？

        Victor D. Rosenthal：正如我已经提到过的，预防血流感染最重要的措施就是以上五点，但这些对于发展中国家来说仍然不够。即使运用了这些措施，一些发展中国家的血流感染率依然较高。但当他们将开放式系统改为全密闭系统的时候，我们能够看到血流感染率的显著降低。许多发展中国家仍然使用的是开放式系统，但发达国家主要使用全密闭系统。美国、加拿大和澳大利亚使用的全部是全密闭系统。在那里，已经不存在开放式系统了。

        数据显示，在发展中国家，当采用以上五个措施时血流感染率会从每日每千个中心静脉导管20降到9，当他们将开放式系统改成封闭式系统时，感染率会从每日每千个中心静脉导管7降到3，也就是说，降到和美国差不多的水平。但是必须要提的是，全密闭系统要想发生作用，其前提是采取了五项预防血流感染的措施。

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《中国医院院长》：在您看来，全密闭系统以及预混输液产品（Premix）在降低HAI方面的作用是什么？

        Jarvis William：全密闭静脉输液系统已经在美国使用几十年了。绝大多数美国医院用的都是全密闭系统。此外，对于中心静脉导管相关血流感染的预防，一种插入组合方案和一种维持组合方案也被推荐了。

         “插入组合”包括：静脉注射前洗手、静脉注射前使用氯已定、最大化障碍预防、（医生服、手套、口罩、帽子、摆满所有必须注射用品的碟子，以及能将病人从头到脚盖住的消毒罩）、选择正确或者合适的导管以及注射器在最合适的区域注射。

        “维持组合”则包括：选择最合适的无针连接器、灌注了防腐消毒药的海绵、操作时擦洗无针连接器的中心（用70%浓度的酒精或者2%浓度的氯已定持续擦洗15～30秒）、对于长期导尿病人运用杀菌或者抗菌的导管，并考虑对其使用杀菌或抗菌清洗。

        此外，在大部分美国医院，药房还准备了装有一个单位计量药物的预混以及预填充医疗用注射筒。在美国，确实已经不存在浸剂或者药物的内部污染，浸剂或者药物的外部污染也很少，因为液体与药物的混合工作很少由护士在病床旁完成的。

        《中国医院院长》：在您看来，使用全密闭系统以及预混输液产品（Premix）时需要注意什么？

        Seto Wing Hong：无需针头的IV导管系统保健中应当注意四点：无菌设备接口，使用适当的无菌剂清洁接触部位，至多每72个小时更换帽子，更换无针头的部分。

        输注设备套装（Administrativeset）的维护应当注意：至多72小时更换一套输注设备，无针系统或液体，24小时内检查血液和血脂，为肠外营养液预留专门的独立进针口，最好使用单腔导管，不要抽取单一腔的血样，不要经常使用过滤器。

        对于密闭系统的要求是：容器为软袋，可完全折叠；输注后容器中的残留量不超过标示容量的5%；在输注期间滴速稳定；在极端环境中容器必须保证完整性；加药口能够自我密闭。

        IV的接触部位保健包括：接触前使用70%的酒精清洗、避免使用旋阀。准备IV混合液时应当注意：操作应在药房水平层流台进行；检查是否浑浊或裂缝、尽量使用单剂量小瓶，不要把应该单剂量使用的药品混合使用，多剂量。

        医护人员责任缺失是最大挑战

        《中国医院院长》：对美国来说，降低HAI的最大挑战是什么呢？

        Jarvis William：在美国医院，预防HAI的最大挑战在于管理层的不重视以及医护人员责任缺失。实际上，他们中的许多人在阻止HAI控制方面的进步。

        许多HAI控制的都是通过个人活动家来推动，或者通过立法来推进的。我们知道该做什么，但是，在让医生真正做到这一点上，我们还面临挑战。另一个挑战则是，许多医护人员并不具备预防HAI的必备知识。

        《中国医院院长》：在您看来，想要降低HAI，医院院长、感控办等职能部门、医生和护士的不同角色是什么？

         Jarvis William：所有这些人都在保障病人安全，降低与预防HAI中起了关键作用。在最理想的情况下，院长需要保证所有的医务人员都经过HAI控制的培训，并遵循当前经过验证的操作建议。

         部门负责人（病房的医生与护士负责人）需要对遵守该病房医师关于感染控制的建议负责。最后，护理病人的医生与护士需要经过HAI控制方法的培训，需要有人监督他们是否遵循了感染控制的建议，并能够在病人发生HAI时进行解释。

        近来，我们已经将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率降低了60%～80%，将中心静脉导管相关血流感染（CLA-BSIs）降到零，将呼吸机相关性肺炎降到零，并显著降低了某些外科手术部位的感染。所以，我们有了那些基于经验的预防HAI的建议。而实际干预的情况也显示，这些建议可以预防许多HAI的发生。只是，我们还需要医院的工作人员去执行这些建议。

        《中国医院院长》：预防HAI，谁的角色最重要？

        Victor D. Rosenthal：政府和医院的作用同样重要。政府必须制定感染控制的指南，HAI的监测系统和资质认证系统。对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。此外，我们还需要一个团队，其领导中应该包括一名医生，一个感染控制的护士，一个微生物实验室人员和一个行政助理。

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《中国医院院长》：控制HAI，给医院的管理带来了什么样的挑战？

        Alison Holmes：医院管理层必须将感染控制当作保证病人安全的一个关键点，以及医疗质量的指标之一。必须认识到，实现高质量的病人护理和安全完全依赖于各临床诊疗和护理的执行情况，这需要操作和战略层面上的专业化。

        感染预防与控制需要多重管理体系的成功互动，将感染的预防和控制整合到各个层次的管理之中，并要求整套管理体系的各个环节都对病人的感染风险有具体的考虑。

         为了使病人的感染风险降至较低水平，需要从各个方面采取行动。在医院内，与HAI控制有关的管理环节包括人力资源管理、医护人员与病人的比例、床位管理、病人路径、医护人员培训、信息与信息技术、合同管理、采购、不动产与设备、资金规划、建筑、设计、绩效考察、抗生素管理、组织学习、新发明的使用、风险管理、管理方式、优先取向、资源调配、沟通方式、商业规划及其他。

        也就是说，为了保证医疗质量的高标准，不同部门之间的协调十分复杂，并容易发生意外事件。因此，有效的感染控制不能只是一个专家团队，或者一个孤立的责任团队的工作。

        相反，必须要有一个全面、整体的组织路径。医院管理、病人路径和医疗传输的每个环节都需要考虑感染的风险。感染控制必须被完全融入医疗结构与体系中，融入绩效与病人愈后评估，融入医院的文化，包括研究与教育策略中。

        （文中Alison Holmes的观点由她在2008年伦敦“柳叶刀会议——医院获得性感染”中的发言整理而成，未经本人审阅）

        如对本文有任何评论或意见，请发信至责编邮箱：suonanhome@126.com

以上贴子，转自《中国医院院长》杂志
http://www.h-ceo.com/html/2010/03/2010030811435300029022.shtml

沧浪之水

“对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。”只有院长高度重视了，院感工作一定会向前推进。当然，“政府和医院的作用同样重要。政府必须制定感染控制的指南，HAI的监测系统和资质认证系统。”

尘埃69

“对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。”很赞同。

yxzlyy

"没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话“绝对的正确。

草原星空

已将这两篇重量级的文章放到医院的网站上，希望院长们能够有所触动，进而有所行动！

杜鹃鸟

“对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。”
很赞同，但在我国还需要我们继续努力

1501feng

看完胡教授发的帖子，感触与7#lcwhy老师相同，重要的是管理层的重视。

顾华芳

“卫生是预防HAI最重要的措施”。要做到这一点，需要全体院感人的共同努力！

杜鹃鸟

“对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。”
很赞同，但在我国还需要我们继续努力

杜鹃鸟

“对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。”
很赞同，但在我国还需要我们继续努力

灵秀

深入浅出，专家的话，大家都可以看懂呢，决定把这些内容放入我院的院感通讯，全院学习一下

随风飘尘

“插入组合”包括：静脉注射前洗手、静脉注射前使用氯已定、最大化障碍预防、（医生服、手套、口罩、帽子、摆满所有必须注射用品的碟子，以及能将病人从头到脚盖住的消毒罩）、选择正确或者合适的导管以及注射器在最合适的区域注射。
     “维持组合”则包括：选择最合适的无针连接器、灌注了防腐消毒药的海绵、操作时擦洗无针连接器的中心（用70%浓度的酒精或者2%浓度的氯已定持续擦洗15～30秒）、对于长期导尿病人运用杀菌或者抗菌的导管，并考虑对其使用杀菌或抗菌清洗。"

    这就是平时我们强调的手卫生、标准预防、无菌操作技术等。

和平鸽

“对医院来说，HAI必须得到管理层，特别是院长的重视。没有管理层的重视，控制HAI就是一句空话。”，“政府和医院的作用同样重要。政府必须制定感染控制的指南，监测系统和资质认证系统。”只有卫生行政部门高度重视了，院感工作才会向前推进。行政手段必不可少。

若寒

“医护人员责任缺失是最大挑战.....，卫生是预防HAI最重要的措施”。精辟！！！让我们共同努力，使医院感染控制能被完全融入医疗结构与体系中，融入绩效与病人愈后评估，融入医院的文化，包括研究与教育策略中。

心语心愿

icchina 发表于 2011-8-3 00:51

                               
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《中国医院院长》：控制HAI，给医院的管理带来了什么样的挑战？

        Alison Holmes：医院管理层必须 ...

胡教授：您好！
看了您的帖子，结合目前的实际，向您请教几个问题：
一是改变医院领导的观念很难，他们在理论上知道感染预防的重要性，但当许多科室、许多事情需要钱的时候，他们就有意无意地把感染预防这一块的投入搁置了——毕竟中国现在的国情是“不花预防的2元钱，还能从感染中赚取2－3元钱”；再说对领导的监督、约束、问责制也不是很严厉，所以许多院长们对院感预防还是处于应付的态度，请问在这样的医院文化背景下，我应该怎么办？
一是来自临床科主任、护士长这一级的压力——他们总认为在自己的业务工作中“婆婆”太多，日常工作就让他们忙不过来，还要花时间和金钱来预防医院感染，他们通常是抱着“应付”和“不理不睬”的态度。处罚、上报领导都收不到很好的效果的情况下，我们怎样来转变他们的观念，使他们自觉执行各项制度和操作规程？

鬼才

教授转贴的这份资料很及时，如何开发医院管理层对感控的重视，并把感控工作落实在实处，是一项非常重要的工作。这要靠广大院感人的努力。

toto

希望这样的好帖能让所有的医院管理者看到，从而引起对院感的真正重视——而不是口头上的！