我国台湾临床药师及其工作简介

星火

杨 庆 敏 ＊ ， 肖 艳 ， 宋 铁 兵 　　 黑 龙 江 大 庆 油 田 总 医 院
临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科，是医院药学的一部分。临床药学的载体是临床药师，所以临床药师的工作模式和水平可直接反映临床药学的发展和水平。我院临床药学工作开展得较早，但大都集中在实验室工作和药物的开发与分析上。随着医院药学模式的转变，结合目前临床药学发展滞后的状况，我院特指派2名从事药学工作的业务骨干到我国台湾就此方面进行学习、交流。现将这段学习经历简介如下。
1  台湾临床药师的工作状况
   2004年2月末，笔者来到台北新光吴火狮纪念医院进行了为期2个月的临床药学工作学习与交流，并参观了台湾其它大型医院。新光吴火狮纪念医院是一家拥有1 000张床位的综合性医院，其药学部拥有药师42名，除了负责药品调剂的药师外，还包括库房管理药师2名、咨询药师4名、专科临床药师4名、化疗药师及全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition．TPN)药师各1名(临床药师也负责一部分调剂工作)。因笔者去台湾的目的使然，现着重介绍其临床药师的工作情况。
1．1  专科临床药师
新光吴火狮纪念医院药学部拥有专科临床药师4名，其工作内容是临床药学工作的核心部分，每人负责1个～3个病区不等，其工作模式完全是按照临床药学服务的理念建立起来的，学习这种工作模式是笔者去台湾的主要目的。
1．1．1  学习和培训。新光吴火狮纪念医院的业务学习进行得频繁而有效。在台湾，各医院上午9：00开诊，但新光吴火狮纪念医院的医师和临床药师都是在7：30到达医院进行业务学习及讲课。专科临床药师除了参加药学部的业务学习(药学部的业务学习是需要全体药师参加的)外，还要参加所负责病区及全院的业务学习及讲课，每次学习和讲课的记录将作为每年的考核指标之一。笔者在新光吴火狮纪念医院期间，深刻体会到台湾医师和药师对知识的强烈渴求，院内几个会议室同时进行业务学习和讲课的情况屡见不鲜。因此，笔者可以选择自己感兴趣的内容去学习。
1．1．2  查房并建立药历。临床药师每日跟随医师一起查房，观察患者的精神及身体状况，然后针对患者病情的发展判断药物疗效及药物应用的合理性。在查房之前，专科临床药师会查看患者的病历，记录患者的体温变化、各类检查结果的变化、药物的变化等信息，并根据患者的具体情况建立药历。大部分药历是针对老年患者、肝肾功能障碍患者、用药复杂可能产生药物相互作用的患者、需要长期监护的患者。药历的书写采用SOAP(S：Subjective，主观描述；0：Objective，相关检查数据；A：Assessment，医师的临床诊断；P：Plan，治疗方案)模式，每日记录患者病情发展及用药情况，并及时分析利弊，发现问题后，第2天查房时与医师沟通，这样就充分保障了患者用药的安全、有效。笔者在台湾学习期间，与1名药师共同负责感染科的临床药学工作。在书写药历的过程中，笔者发现1名患者的体温在已趋平稳的基础上又有升高趋势，这引起了笔者的注意。经过思考，笔者认为在抗菌药物治疗过程中发生的感染可能由药品不良反应(ADR)所致。笔者马上与医师沟通，希望暂停该患者正在使用的抗菌药物。结合患者血常规分析和体征，最后准确判断出其是在应用苯唑西林后引起的中性粒细胞减少症。由于中性粒细胞减少，机体抵抗力降低而引起的二次感染。所以，临床药师在工作中要以患者为中心，保持整体观念，目的就是为了保障患者用药的安全、有效。
1．1．3  收集并报告ADR。专科临床药师的另一项重要工作就是收集并报告ADR。当发生ADR时，临床药师首先进行的工作是查找资料，确定可疑药物。当确定了可疑药物之后，即到卫生行署的网站上查看关于该药物ADR的通报及其它各医院上报的该药物ADR情况。同时，对ADR和可疑药物的相关性进行评估并及时处理和上报，从而使ADR的危害降至最低。
1．1．4  编辑药讯及处方集。专科临床药师和咨询药师一起负责药讯的编辑和院内处方集的编辑工作。新光吴火狮纪念医院药学部编辑的药讯和杂志一般大小，较薄，内容包括了很多与药物相关的问题。处方集则是每年修订1次，包括了该院内使用的所有药品的学名、商品名、品牌、规格、适应证、剂量、禁忌证、副作用、警示、药物相互作用等内容。
1．1．5  抗菌药物的管理。新光吴火狮纪念医院抗菌药物的应用有一个很严格的控制程序。临床药师是抗菌药物应用管理委员会的一员，对抗菌药物的合理应用起着很重要作用。在台湾，每位需要应用抗菌药物的患者都会在确立病原学诊断的基础上用药，即使是在紧急情况下应用抗菌药物，也会在用药前采集标本以便分离和鉴定致病菌并做细菌药敏试验。抗菌药物的应用严格按三级审批，临床医师应用抗菌药物必须经感染科医师盖章或审批。这样的管理制度要求临床药师必须对抗菌药物的抗菌活性、药动学特性、适应证和不良反应掌握得非常清楚，这也为其更好地进行工作提供了最有力的保障。
1．1．6  参与病例讨论。专科临床药师会参与其负责病区的病例讨论，一般是每周一早上进行。供讨论的病例是该病区在周末休息日入住的患者、病情复杂的患者及表现典型的患者。通过病例讨论，可使医师和药师了解新人院患者的一般情况，也能学习到很多疾病的典型表现，提高复杂病例的分析能力等。
1．1．7  其它工作。临床药师除了上述工作外，还会经常收集有关药物治疗、ADR等方面的资料，将这些信息传递给医师及其他医务人员，或者应临床医师的要求查找相应的资料，以便使医师掌握各类药物的用药动态和最新进展。另外，他们经常还做一些日常调剂工作，这能使他们对本院的药物供应情况有一定的了解。总之，临床药师所做的一切工作都是为了能更好地为临床服务、为病人服务。
1．2  咨询药师
    新光吴火狮纪念医院有4名咨询药师，其主要工作是收集和整理资料，负责把最新的药学发展动态及药物相关信息从众多的资料中查找出来，并归纳、总结，在每周的学习时间里与全体药学人员分享，从而避免了其他药师再进行大量的资料筛选工作，节约时间。另外，咨询药师还负责开展药物咨询工作，每天在门诊咨询窗口服务。此外，他们每个月会在候诊大厅进行1次大众卫生教育，充分利用患者来院就医候诊的时间，分发一些合理用药的宣传册。
1．3  化疗药师
    化疗药师的日常工作就是审核肿瘤科患者的用药情况、调剂化疗输液药品并处理化疗药物外漏事件。当化疗药师接到处方单时，先审核有无药物相互作用发生的可能，同时在院内微机系统上查看患者的情况，以判断要调配的化疗药物是否适合该患者使用。然后在垂直层流空气净化器下调配药物，调配完成后，由工作人员负责送到病区。化疗药师的工作环境是独立分开的，室内从设计到管理都是按照无菌级别进行的，进入时要更换隔离衣、无菌鞋套、手套、帽子等。调配后产生的垃圾也有专门的容器存放，并统一进行处理。因为肿瘤化学治疗药物大多具有一定的毒性，他们对此类药物的严格管理，使药物可能造成的危害降到最低。
1．4 TPN药师
    TPN药师每日为病区需要静脉营养的患者配制静脉营养液。TPN药师首先在微机上查看需静脉营养患者的病历，了解患者情况，再查看医嘱，如有问题及时与医师沟通，当TPN药师确认医嘱后，即按医嘱在净化操作台上配制静脉营养液，调配完成后，由工作人员负责送到病区。TPN药师的工作环境也是独立分开的，其无菌要求与化疗药师工作间一样。
2  台湾临床药学发展的大环境
    台湾的医疗体制是全民健保体制，医疗费用的管理机构是健保局。当患者到医院就医时，不需要向医院交纳任何费用(自费药品除外)。患者在医院所花费的各种费用单据连同病历由医院负责送往健保局，健保局组织专家评估费用发生的合理性，并支付费用给医院。如果健保局的评估认为有些医疗费用的支出是不合理的，会拒绝支付这部分费用，从而使医院受到损失。在全民健保体制下，凸显了临床药师的重要性。在I临床药师的监督下，不仅能做到药物使用的安全、有效，更可避免药物及医疗资源的浪费，降低医疗费用。
3  关于我国大陆临床药学工作的思考
3．1  更新观念
3．1．1  药师需要更新观念。由于我国大陆大部分药师所受的药学教育主要以化学模式为主，缺乏临床知识，这使药师进入临床存在一定的心理障碍。
3．1．2  患者需要更新观念。已实行多年的公费医疗制度，使患者认为医疗费用与个人的利益没有直接利害关系，故只希望医师用最好、最贵的药物；医院重视医疗质量，满足患者的需要是服务质量的前提，从而忽略了医疗和药物资源的过度浪费。
3．1．3  医师需要更新观念。部分医师对临床药学了解不够，对临床药学的目标和任务不明确，故对临床药师的出现和作用持怀疑态度。
3．2  注重临床药师教育
    培养专职临床药师，提高临床药师总体水平。在临床药学工作中，笔者深刻体会到临床药师补充知识的重要性。由于没有掌握足够的诊断学、治疗学、检验学、微生物学及免疫学等知识，使临床药师无法与医师、患者进行比较深入的沟通，不能针对具体的病例提出合理的用药建议，提示发展临床药学非常重要的一个环节就是做好药师临床知识的补充和药学知识的更新。
3．3  深化医疗改革
  允许“医保”机构将“是否建立临床药师制度”作为选择定点医疗机构的优先条件之一；鼓励“医保”机构将“是否开展临床药学服务”作为定点医院采取优惠服务的条件之一，如缩短或减免处方审核过程、及时快捷结算费用等；规定将临床药师对院内用药的经济学评价、药物利用研究以及处方的合理性分析作为“医保”机构每年审评定点医疗机构服务质量的一条重要依据。
3．4  相关政策的制订和完善
    制订临床药师工作规范，明确临床药师的权利、义务与法律责任。临床药学服务使药师从幕后走到台前，直接面对病人，不仅需要享有参与药物治疗决策的权利，也需要承担与药物治疗有关的法律和社会责任。然而，生命科学的复杂性和人类认识的有限性，以及病人的个体差异和其它不确定因素，都会导致药物治疗结果出现这样或那样的与既定结果不一致的情况，由此而导致临床药师职业风险大大增加。所以，政府应从法律、法规及规章制度上对临床药师及临床药学工作做出明确规定。
转自<中国i临床药师论坛>感谢提供者和作者!

[ 本帖最后由 zhangfh 于 2008-4-23 16:50 编辑 ]

星火

1．1．5  抗菌药物的管理。新光吴火狮纪念医院抗菌药物的应用有一个很严格的控制程序。临床药师是抗菌药物应用管理委员会的一员，对抗菌药物的合理应用起着很重要作用。在台湾，每位需要应用抗菌药物的患者都会在确立病原学诊断的基础上用药，即使是在紧急情况下应用抗菌药物，也会在用药前采集标本以便分离和鉴定致病菌并做细菌药敏试验。抗菌药物的应用严格按三级审批，临床医师应用抗菌药物必须经感染科医师盖章或审批。这样的管理制度要求临床药师必须对抗菌药物的抗菌活性、药动学特性、适应证和不良反应掌握得非常清楚，这也为其更好地进行工作提供了最有力的保障。

宝岛在抗菌药物的应用的经验很宝贵!

莫沙比利

我们的抗菌药物是:管理有制度,执行无力度,唉......................

safihu

确实我们很多时候都是制度条例一大堆，执行起来却是困难多多，阻力多多，人为干扰因素多多！

三剑客

一般的，制度总是在未形成之前大家都在以不同形式在执行，有一个趋于成熟的潜规则，虽然可能在效果或方式上有所不同，但最终由权威部门给与规范、总结和发布，达到良好状态的贯彻统一执行，而现实恰恰是因为在出现问题后才制定制度加以规范，结果执行者们执行的效果不同，方式不同，阶段不同，花式多样！

[ 本帖最后由 三剑客 于 2008-4-24 11:22 编辑 ]

海内知己

"确实我们很多时候都是制度条例一大堆，执行起来却是困难多多，阻力多多，人为干扰因素多多！"深有同感!!!:D

长江

所以说现在的问题是重在执行，而不是制订出什么规定出来！
光说不练什么都没用啊！

桃子妖妖

我们医院的临床药师目前系参与抗生素应用的监督检查，但他们还未象宝岛的临床药师那样发挥更大的作用。临床药师的确在对抗菌药物的抗菌活性、药动学特性、适应证和不良反应等方面有着得天独厚的优势，但临床背景知识的提升及如何与我们的医生真正达成共识，还需要共同提高和磨合？:)

海内知己

重读一遍，对此有进一步的了解，受益匪浅啊！！！:run :handshake