2010-2011感染病学研究精粹

星火

作者：路易斯·马丁内斯·马丁内斯（Luis Martinez Martinez） 来源：中国医学论坛报 日期：2011-07-21




　　2011年7月14日~17日，由北京地坛医院主办、欧洲临床微生物与感染病学会（ESCMID）和全球华人临床微生物及感染病学会（GCAMID）协办的第五届地坛国际感染病会议（DICID）在北京国家会议中心召开。此次大会的主题是“感染病的抗药性时代”，来自世界各地的众多学者参加了此次大会，就临床微生物和抗感染领域的热点问题进行了讨论。在此，本报选取大会发布的2011年欧洲临床微生物与感染病大会（ECCMID）精华内容及2010~2011年间临床微生物和感染性疾病领域的重要研究，与读者分享。

　　第一部分：临床微生物学 2010~2011 重要研究

　　讲者：西班牙桑坦德坎塔布里亚大学 路易斯·马丁内斯·马丁内斯（Luis Martinez Martinez）

　　携带NDM-1基因耐药细菌被发现

　　在过去一年中，临床微生物学领域最引人注目的研究无疑是发现携带1型新德里β-内酰胺酶（NDM-1）基因的细菌。迄今，携带该基因的细菌已在世界多个国家被发现，且包括 NDM-2、NDM-4在内的多种变异体相继被发现。此外，有研究显示，NDM与从赤杆菌属（一种海水中的微生物）分离出的β内酰胺酶Ⅱ具相似结构。

　　cfr基因介导细菌耐药新机制

　　关于重症监护病房（ICU）中耐利奈唑胺金黄色葡萄球菌（LRSA），发表于《临床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2010，50（6）：821杂志]和《美国医学会杂志》[JAMA 2010，303（22）：2260]的两项研究显示，cfr基因是引起耐药主要原因，且减少利奈唑胺使用、进行耐药监测及有效的感染控制措施可减少耐药菌传播。cfr基因被认为介导一种新的耐药机制，携带该基因细菌可对多种抗生素耐药，多种细菌可携带该基因，并且其易在细菌间传播。

　　MRSA对万古霉素耐药存地域差异

　　近年来，随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染增加和万古霉素的广泛使用，德国和中国香港有研究显示MRSA对万古霉素的敏感性有下降趋势，但加拿大和美国研究未发现敏感性下降趋势。由此推测，MRSA对万古霉素的敏感性存在地域差异。研究显示，MRSA对万古霉素的耐药率在欧洲约为9%，而在北美则为3%，且该差异在对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）中同样存在，如在欧洲和拉丁美洲，MSSA对万古霉素耐药率约为4%，而在非洲和北美洲则为2%左右。造成差异的原因可能为不同地区的细菌变异不同。

　　β内酰胺酶功能性分类体系更新

　　2010年3月，布什（Bush）等在《抗微生物药物与化疗》[Antimicrob Agents Chemother 2010，54（3）：969]杂志上发表综述，对β内酰胺酶功能性分类体系（Bush 1995年版）进行了更新。新体系包括：一组头孢菌素酶（C类）；二组广谱、耐酶抑制剂、超广谱β内酰胺酶（ESBL）和丝氨酸碳青霉烯（A和D类）；三组金属酶（B类）。近年来，不断有新的β内酰胺酶被发现，分别作为亚组归入各组内。

　　注：β内酰胺酶分类体系包括分子结构和功能性分类体系两种，前者根据分子结构将β内酰胺酶分为A、B、C、D四类，后者（Bush 1995版）则根据β内酰胺酶底物谱和酶抑制剂谱进行分类，包括ESBL（A类）、质粒型头孢菌素酶（Amp C酶，C类）和金属酶（B类）。

星火

　第二部分：感染性疾病2010~2011重要研究

　　讲者： 土耳其安卡拉哈色特培大学 穆拉特·阿科瓦（Murat Akova）

　　印度日常水源发现NDM-1 埃及发现NDM-2

　　自去年8月首次报告在印度等国发现携带NDM-1基因细菌以来，多国报告相关病例。今年4月，《柳叶刀感染病学》杂志再次刊文，在印度新德里自来水中检出20种NDM-1菌株，并发现NDM-1质粒在30℃时更易传播。

　　1例在开罗住院3天后转往德国的年轻创伤患者入院时检出携带新ST103序列NDM基因的鲍曼不动杆菌，经染色体编码被认定为NDM-2。

　　抗生素污染水源增加环境细菌耐药

　　今年6月，《公共科学图书馆》（PLoS ONE）杂志刊文指出，被抗生素污染的河流沉积物细菌具高度耐药性。

　　研究者在印度一家处理90家大型药厂污水的污水处理厂（WWTP）上游及下游河流取样，结果显示，在印度（尤其是WWTP下游）样品中发现高浓度环丙沙星，且暴露于大剂量抗生素可促使环境中细菌携带耐药基因。

　　癌症患者多重耐药风险高

　　众所周知，ICU患者易发生多重耐药（MDR），而近期西班牙一项研究显示，癌症患者MDR风险亦较高。

　　该研究为一项纳入747例伴菌血症癌症患者的4年随访研究，其中372例（49.7%）为革兰阴性菌（GNB）感染，51例（13.7%）为MDR菌株。引起MDR-GNB感染的独立危险因素为既往应用抗生素[比值比（OR）为3.57]和插入导尿管（OR=2.41）。多数耐药机制为产ESBL大肠杆菌感染（45%）和高产AmpC酶（24%）。

　　抗生素与非抗生素联用亦具协同效应

　　联合应用抗菌药物扩大抗菌谱并产生协同效应在临床上较为普遍，而一项发表于《自然·化学·生物学》[Nat Chem Biol 2011，7（6）：348]杂志的研究显示，联用抗生素和非抗生素亦能产生抗菌协同作用。

　　如双硫仑和米诺环素（MIN）对金黄色葡萄球菌具协同效应，苄丝肼、二氯羟喹、替加色罗、抗坏血酸、丝裂霉素和洛哌丁胺与MIN对铜绿假单胞菌具协同作用。

　　应对感染暴发流行 国家间干预效果显著

　　2006年，在以色列医院内暴发耐碳青霉烯克雷伯杆菌肺炎，且仅靠本国措施无法控制感染蔓延，因此，在欧洲发起了一项国家间干预行动。2007年3月，英国卫生部颁布系列指南，涉及患者隔离、人员编制和专家组任命等内容。以色列采纳这些指南后，感染率逐渐下降，至2008年5月，月感染数从55.5例/10万患者-日降至11.7例/10万患者-日（P＜0.001）。该研究近日发表于《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）杂志。

　　格列本脲具抗炎作用

　　一项发表于《临床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2011，52（6）：717]杂志的研究显示，格列本脲具抗炎效果，可降低类鼻疽伯霍尔德杆菌感染的死亡率。

　　该研究纳入1160例类鼻疽伯霍尔德杆菌感染患者，其中410例伴糖尿病，208例（51%）服用格列本脲。结果显示，糖尿病患者生存率更高（P=0.04），但仅限于服用格列本脲的患者（P=0.005）；在服用格列本脲患者中，发现63个免疫相关基因，提示格列本脲可能通过作用于免疫系统发挥抗炎作用。

　　卡介苗接种地区间存差异

　　目前，全球约1/3人口受到结核病困扰，每年新发病例约为940万，且多数发生于22个高发病率国家中。卡介苗（BCG）是唯一可预防结核菌感染的疫苗。

　　近日，《公共科学图书馆·医学》（PLoS Medicine） 杂志刊文指出，目前各国接种的BCG亚株存在变异，接种效果存在不确定性，且各国的BCG接种策略和接种情况存在显著差异。

　　欧洲大肠杆菌和金黄色葡萄球菌耐药率增加

　　MRSA比例下降

　　欧洲疾病预防控制中心（CDC）报告，在2002~2009年间，来自欧洲22个国家的198个实验室的血培养数据显示，欧洲大肠杆菌和金黄色葡萄球菌耐药率分别增加74%和34%，但MRSA占全部金黄色葡萄球菌比例从21.5%降至19.7%。

　　疫苗研发有新进展

　　2010年，《柳叶刀》（Lancet）杂志发表一项为期12个月的中国戊型肝炎疫苗Ⅲ期临床试验，证实该疫苗有效率为100%，且无严重不良事件发生。这是首次被证实有效的戊型肝炎疫苗。

　　今年1月发表于《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）杂志的西尼罗河病毒ChimeriVax-WN02疫苗Ⅱ期临床试验结果显示，该疫苗在年轻人和老人体内均具较高免疫原性，且在各剂量水平和各年龄段均耐受性良好。

　　今年4月发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的黄热病XRX-001疫苗Ⅰ期临床试验显示，该灭活疫苗在两种剂量下均可有效中和抗体，有望替代现在普遍应用的17D减毒活疫苗。



　　李妍整理

星火

增加从鼻外部位取样提高MRSA检出率
作者：蒋鸿鑫 来源：医学论坛网 日期：2011-07-07

　　首届感染预防和控制国际会议（ICPIC 2011）报道  瑞士学者DC Blanc等通过研究发现，不论培养法还是快速聚合酶链式反应（PCR）试验，仅采用鼻拭子标本的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率都不够高。其他解剖部位的标本至少应包括腹股沟拭子和咽拭子。

　　快速而准确地检出MRSA携带者是治疗和实施传播预防措施的关键。鼻腔是普遍推荐的筛查解剖部位。但其他部位也有被推荐，尤其是在MRSA发生率较低的国家。由于快速PCR试验费用较高，所以，知道其他解剖部位的MRSA检测价值很重要。

　　为评估每一个解剖部位在培养法或快速PCR试验法筛查MRSA的价值，DC Blanc等开展了相关研究。筛查标本至少包括鼻腔拭子、咽拭子和腹股沟拭子。如果可行的话，也用其他标本，包括伤口拭子、导尿管尿液、痰或其他标本。培养标本接种至增菌液体培养基（enrichment broth），然后放在显色MRSA琼脂上孵育，最后采用平皿培养。应用GeneXpert MRSA做快速PCR试验。

　　DC Blanc等采用培养法做了12456次MRSA筛查，其中3137次（25.2%）至少有1个MRSA阳性标本。他们发现，培养法累积MRSA检出比率分别为：单纯鼻腔拭子48.1%，加腹股沟拭子78.9%，加咽拭子95.7%，加其他部位100％。若根据MRSA的主要基因型进行分析，这些值相似，除ST228-SCCmec-I克隆株的腹股沟标本阳性比率较高外。他们采用快速PCR试验做了2876次 MRSA筛查。其中，312次（10.8%）至少有1个阳性标本。累积MRSA检出百分率分别为：单纯鼻腔拭子61.9%，加腹股沟拭子92.3%，加咽拭子99.0%，加其他部位标本100％。

　　注：该报告发表于《生物医学中心会议记录》【BMC proceedings 2011,5(Suppl 6):083】

潮水

“2010年，《柳叶刀》（Lancet）杂志发表一项为期12个月的中国戊型肝炎疫苗Ⅲ期临床试验，证实该疫苗有效率为100%，且无严重不良事件发生。这是首次被证实有效的戊型肝炎疫苗。”戊肝疫苗值得关注！

星火

积极监测ICU中的VRE定植
作者：蒋鑫鸿 来源：医学论坛网 日期：2011-07-08

　　首届感染预防和控制国际会议（ICPIC 2011）报道  万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染在中国并不常见，然而成都学者F Qiao和Y Xie通过研究发现，当地内科ICU病人中的VRE定植率不能忽视，特别是入住ICU超过1周的病人。我们需要进行积极监测，以更好地研究当地的VRE流行病学。

　　在真正的VRE感染前，先存在无症状VRE定植。三级医院的VRE分离率迅速增加，但中国的相关资料并不多，我们当地的感染控制也受到阻碍。为了解当地医院入住重症监护病房（ICU）病人的VRE定植发生率，研究者开展了这项研究。

　　他们在一个50个床位的内科ICU做了一项前瞻性观察性研究，估计ICU住院病人的VRE定植发生率。从2010年11月～2011年2月，在病人入住ICU时、1周后和离出ICU时收集病人的直肠拭子，以进行VRE培养和检测。

　　研究者纳入295例病人，他们发现：研究期间21例（7.1%）病人在入住ICU时有VRE定植；35例病入住ICU时间小于48小时，离开ICU时研究者没有取其直肠拭子；133例病人在入住ICU 48小时后并在1周内离开ICU，其中12例（9.0%）病人离开ICU时存在VRE定植；剩下的127例病人入住ICU时间超过一周，其中21例（16.5%）病人在入住ICU一周时VRE阳性，24例（18.9%）病人离开ICU时VRE阳性。

　　注：该研究摘要发表于《生物医学中心会议记录》【BMC Proceedings 2011, 5(Suppl 6):P23】



这是论坛乔版主的论文呵。

沧海一粟

回复 4# 潮水

不仅是戊肝疫苗，看来今后使用接种疫苗的方式来预防某些疾病，比等这个疾病发生了再治疗要好很多。
再就是对多重耐药菌要设法提高检出率，包括携带着，也可以达到早期预防早期治疗的效果，值得推广快速而准确的检测方法。

yanziym

预防大于治疗。做好预防可以减少耐药菌的产生