讨论一个尿路真菌感染病例

小敏鱼飞

各位大侠，今天会诊碰到一个病例，在此特向大家请教一下:
     男性病患，77岁，脑出血后遗症,卧床2个多月，基础病有高血压、糖尿病。2个星期前，发热T达39度左右，尿分析有WBC2+，潜血2+，血象也稍高WBC12.3G/L，考虑尿路感染，予以依替米星治疗，4天后体温血象正常。发热的第二天，予以尿培养及药敏试验。一星期后得结果为白色念珠菌，氟康唑和伊曲康唑耐药，两性霉素B和氟胞嘧啶敏感。目前患者体征较正常，尿分析有白细胞3+，潜血+，血象体温正常，肝肾功能正常，CRP19。
        我的会诊意见：1、尿分析提示尿路感染，且为糖尿病病人，卧床，考虑真菌感染。
                             2、氟康唑药敏提示耐药，但体外试验和体内疗效不一定一致，且氟康唑对念珠菌效果较好，况且不宜使用两性霉素B，所以暂予以氟康唑口服，观察病情变化。
                             3、用药前再次尿培养，确定病原菌。

请大家指正指正，会不会标本污染的可能？？先谢谢了

温暖

再培养两次，一是排除标本污染，二是等培养结果确定后，更合理应用抗菌药物

楚楚

卧床二个多月，那么该病人一定使用了导尿管吧？尿培养结果为白色念珠菌，定量情况怎么样？一可能为污染菌，二可能只是菌尿症，而且目前患者体征正常，因此认为暂时不必抗真菌。

星火

同意会诊意见!很好的案例,也提供了一个思路:会不会标本污染的可能？？
1、患者尿路感染存在与（是否）导尿管使用或抗菌药使用有关及其它因素，所以评估导尿管使用或抗菌药使用很有必要，排除外源因素是控制感染的一个重要措施？
2、患者自身血糖高，是内源性引起感染的一个不可忽视的因素；
3、标本污染问题存在？是一个质量检验的因素？一周前培养的结论对临床的指导意义有待讨论？
需要临床微生物专家参与讨论，供参考！

茉莉花

尿培养出白色假丝酵母菌需要一周时间？？我们培养一般要同时做镜检的，而且有酵母菌生长的话常常24H就可见到菌落，只是小一点。

传一张尿培养标本直接涂片湿片镜下（培养结果为白念，24h生长出可见菌落）：

[ 本帖最后由 茉莉花 于 2008-4-19 22:12 编辑 ]

safihu

会不会是污染，是需要微生物学专家参与的问题，相信你也在为微生物室的现状而困扰。

小敏鱼飞

先谢谢大家，实在受益菲浅！！
1、温暖，因为考虑到糖尿病病人，所以建议用了抗真菌药。这个是肯定要再次培养的，所以要求医师在用药前培一次，如仍为白念，继续氟康唑，不是的话要考虑停药。
2、楚楚，呵呵，真让我汗顏啊！患者是大小便失禁的，肯定有导尿管，定量的情况没注意，惭愧啊。:L :L 要向您好好学习啊，我的考虑不够全面，谢谢
3、标本污染只是一个不能排除的因素，因为我们医院细菌室的培养结果实在让人担心啊，药敏也是仅作参考。培养报告出得那个慢呀！

茉莉版主，您的提示很好，谢谢！我要和细菌室的老师探讨一下这方面的问题。

小敏鱼飞

另外，依替米星只用了4天，且第一次培养是用药第二天做的，应该不是二重感染:)

茉莉花

原帖由 pretty_bbu 于 2008-4-20 00:37 发表

                               
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先谢谢大家，实在受益菲浅！！
1、温暖，因为考虑到糖尿病病人，所以建议用了抗真菌药。这个是肯定要再次培养的，所以要求医师在用药前培一次，如仍为白念，继续氟康唑，不是的话要考虑停药。
2、楚楚，呵呵， ...

导尿管取材过程是怎么进行的？导尿标本是很容易污染的，这里又牵涉到标本取材的问题，提供一些资料：
对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用联空针筒的细针斜穿管壁抽吸尿液，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。也不可从集尿袋的下端管口留取标本，或集尿袋内的尿液也不能用作培养的，因为其中存在大量污染菌。

这里要提示的是：长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义，因为有大量的定植菌可能被培养出来以致误导临床用药。


请关注一下临床医生护士取材的过程！

[ 本帖最后由 茉莉花 于 2008-4-20 22:06 编辑 ]

小敏鱼飞

:L :L 这个取材程序也是个困扰我们的问题,如果是医师取样都不敢保证操作正确,而有些科室是护工取的,更无话可说了.
嗯,要仔细盘问一下该病例的经治医师先.
谢谢!:handshake

hxwsw

这个病例非常好！从实验室的角度来讲，老年患者和糖尿病人，只要样本取材没有大的问题，培养菌量大于显著域值，就应该进行药敏试验并回报结果（以加快回报时间），临床医生再根据治疗情况来做决定！

薇荷

微生物室对尿液定量接种后,可对尿液进行离心,取沉淀物做以下2个工作(1),加10%KOH,低倍镜下直接找假菌丝,一般酵母样真菌往往有大量假菌丝(除外光滑假丝酵母).这是感染的标志之一.(2)尿液常规镜检,若有大于正常值的脓细胞往往是感染的标志.
遇到这样的病例,要结合临床考虑的全面一点.

[ 本帖最后由 薇荷 于 2008-4-22 12:36 编辑 ]

巴斯德之徒

该类标本的采集的正确与否,送检的及时与否,标本接种前对标本的质量把关才是直接影响结果准确性的关键因素,脱离这些谈论结果与临床的相关性便觉得有些舍本逐末了.
有时候悄悄亲自下临床去看看他们(病人自己?护理人员?卫生员?)是怎么在采集标本,我想一切就都明白了!:L :L :(

绿谷

抗生素使用后病人临床表现及检查都好转，CRP也不高，建议再送尿常规及培养，暂不给予治疗，继续观察。

小敏鱼飞

不好意思啊,好久没上来了,先自我检讨一下.
该病例关注中,使用氟康唑胶囊一个星期,临床症状无明显变化,再次尿培养无细菌生长,尿常规为WBC+++,镜检白细胞++.仍提示尿路感染。停药观察.

叹息之墙

引用一下最新观点：
1、留置导尿管病人尿标本培养结果＞103cfu/ml提示真正菌尿或念珠菌菌尿。计数更高或单纯脓尿在提示导尿管相关菌尿或念珠菌菌尿是不是引起病人发热的源头上价值不是很大。大多数情况下，菌尿或念珠菌菌尿并不是引起发热.
2、怀疑导尿管相关尿脓毒症时，离心尿革兰染色能够显示致病菌并对抗感染治疗有所帮助。