各位老师，急需浙江省二甲医院评审院感资料。

老虎 · 发表于 2011-7-8 10:30:16

各位老师，我是一名院感新手，今年10月份医院要上二甲，急需浙江省二甲医院评审院感资料。万分感谢。

monkeywdl · 发表于 2011-7-8 15:07:40

浙江省的检查标准，三类指标是“同质化管理要求”，三甲医院与二甲医院是一个要求。不同的是专职人员的编制数要求不一样。

阿牛 · 发表于 2011-7-8 21:47:16

12、医院感染管理与持续改进

40

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度

3

1、根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等，制订医院感染管理各项制度并督查落实；制定医院感染管理工作计划和总结等；

2、医院设立医院感染管理委员会（小组）和独立的医院感染管理部门，各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

3、重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训。

1、查落实文件的相关规定，结合现场检查。未制订相关制度扣1分；制度未落实、无组织督查扣1分；无计划、总结扣0.5分；

2、查资料，医院感染管理组织不健全、无专职人员不得分，职责不明确或未履行职责各扣0.5分；

3、院感专职人员无培训扣0.5分（每年）；无在职教育培训计划及未落实各扣0.5分。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求

3

1、制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等的控制预案；

2、医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求；

3、手术室、供应室、儿科、重症监护室、血透室等重点部门布局符合要求。

1、无控制预案扣1分；

2、现场检查，1项不符合要求各扣0.5分。

（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度

5

1、制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染暴发及时上报院感科，对医院感染发生状况进行调查、统计分析；根据病原体传播途径，采取有效的控制措施；

2、开展目标监测，有监测资料、分析评价等；

3、医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况；

4、医院必须对手术室、内镜、口腔、产房、血液透析室、儿科等重点部门消毒、灭菌效果进行监测。

1、无监测及报告制度扣1分；未及时报告扣1分；无调查、统计分析、控制措施各扣0.5分；

2、未开展目标监测扣1分；未分析评价扣0.5分；

3、查监测资料，缺1项扣0.5分；查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施，未制定重点部位预防方案及有措施扣0.5分（1个部位）；

4、查监测资料，未监测扣1分；监测不符合要求未查找原因与评价扣0.5分。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

25

重症监护室：

(1）感染病人与非感染病人分开安置；

(2)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施；

(3)麻醉器具应一用一消毒或灭菌；新生儿病房(室)：入口处应设置洗手或手消毒设施；

产房：

(1)设有普通产房及隔离产房；

(2)无买卖胎盘；

(3)对可造成传染病传播的胎盘按照医疗废物处置；

母婴室：

有专用婴儿沐浴池；婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液等不得交叉使用；

内窥镜室：

认真落实卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。

1、随机抽查5个重点部门或科室，现场检查（1）-（6）及考核医护人员各2名，1人不符合要求各扣0.5分，每个部门、科室限扣3分；

2、随机抽查5个专科，发现不符合要求，一项扣0.5分，每个专科限扣3分。

血透室：

（1）认真落实《血液透析器复用操作规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化操作规程》等规定；

（2）建立并落实热源反应监测并追踪随访制度；

导管室：

（1）按手术室要求进行管理；

（2）正确处理使用后可复用与不可复用的医疗器械；

检验科：

(1)采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废物容器；

(2)高危废弃标本须就地无害化处理；

(3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果；

消毒供应室：

（1）符合卫生部《消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》规定；

(1)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，灭菌物品符合要求；对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施；

(2)无菌包符合要求，无菌物品存放有序；

(3)消毒员必须经培训后上岗。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、做好卫生洗手和手术洗手

2

1、医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求；须遵守消毒灭菌原则及操作规程。

2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

3、遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒符合要求。

1、现场检查及提问，一人不符合要求扣0.5分。

2、现场检查，1项不符合扣0.5分。

3、现场检查及考核，一人不符合扣0.5分。

（6）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

2

1、有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况。

2、开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。

1、查看抗菌药物合理使用制度、方案及措施，缺1项扣0.5分；无分析与评价扣0.5分；未开展检查扣1分。

2、查资料，未开展扣1分。

根据贵院的实际情况请参考以上考评方法吧！

一亩地 · 发表于 2011-7-9 13:54:57

阿牛老师：喏喏的问一下，这就是你们在检查时的标准么。因为我们也要进行二甲复审，而且我也是今年二月份才做院感的，资料都不知道要准备哪些？非常希望能再透露点，非常感谢

阿牛 · 发表于 2011-7-9 18:23:52

回复 4# 繁露
根据贵院的实际情况请参考以上考评方法！各地情况不太一样，我想大致相同吧~~~

老虎 · 发表于 2011-7-13 10:26:08

谢谢阿牛老师，等级评审真磨人啊，不过也锻炼人。

haf123 · 发表于 2011-7-25 21:48:22

二类指标-院感
（三）院感质量
编号评审内容准入标准检查方法检查结果
70 无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率≥97% 查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口甲级愈合率： %
71 无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率≤1.5% 查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口感染率： %

三类指标培训课件（院感部分）

评分原则：
1、未达到上分，就打下分，例如达到2分标准，但未达到3分标准，只能打2分。
2、暗访：是指在检查期间，不明确告知我正在检查此项目，是为了有更好的真实性。
二、患者安全目标
（四）严格执行手卫生规定
编号评审内容检查要点检查方法
38 制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 (1) 有手卫生管理制度及实施规范查资料及现场检查
要点：查医院的手卫生管理制度，抽查5个科室各1名医生、护士共10名医护人员的手卫生依从性（暗访），并注明依从率。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，手卫生依从性30%；2分：有资料，手卫生依从性50%；3分：有资料，手卫生依从性70%。
依从率（）
(2) 配置有效、便捷的手卫生设施实地查看
要点：实地查看3个科室医疗区域的手卫生设施（包括非触摸水龙头、洗手液、无交叉污染的干手设施）。评分标准：0分：均不符合；1分：其中2项符合；2分：2个科室3项符合；3分： 3个科室均全部符合
(3) 对员工实施手卫生规范培训查资料及询问
要点：查看手卫生培训资料，询问3位医务人员。评分标准：0分：未培训；1分：有培训；2分：有培训，2位知晓：3分：有培训，3位均知晓。

*(4) 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查资料及实地查看
要点：查看相关PDCA资料，询问相关医务人员。评分标准：0分：未开展；1分：有督查计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有督查计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有督查计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。
39 “六步法”洗手的宣教与实施 (1) 有洗手“六步法”的宣教、图示实地查看
要点：实地查看3个科室是否有宣教、洗手图。评分标准：0分：无宣教、洗手图；1分：1个科室有宣教、洗手图；2分：2个科室有宣教、洗手图；3分：3个科室有宣教、洗手图。
(2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核现场考核
要点：考核医生、护士各1名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各1名，以较好者为评分。评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确
(3) 有定期抽查记录查看资料
要点：查看手卫生依从性等记录。评分标准：0分：无任何记录；1分：只对重点科室有依从性检查记录；2分：有依从性检查，涉及面较广，但开展次数1-2次；3分：有依从性检查，涉及面较广，开展形式多样。

（二十一）医院感染管理与持续改进
编号评审内容检查要点检查方法
163 设立医院感染管理部门，健全管理制度 (1) 设立医院感染管理部门，明确管理责任查文件，实地查看
要点：人事部门有任命文件，为独立的具有业务能力的行政职能科室，有工作职责。评分标准：0分：无独立的医院感染管理科；1分：有医院感染管理科，非独立科室；2分：有独立的医院感染管理科，但工作职责不明确（如为兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况，如参与很少，视为职责不明确）；3分：有独立的医院感染管理科，并工作职责明确。

(2) 根据国家相关法律、法规和规章，健全完善规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导查制度及记录，询问护士长
要点：查医院感染管理相关制度，对管理环节进行指导。评分标准：0分：无相关制度或未开展技术指导；1分：有制度，但不全或未及时更新；2分：制度完善，但对感染管理环节指导较少；3分：制度完善，对感染管理各个环节进行指导。

164 开展医院感染防控知识的培训与教育 (1) 有系统的医院感染管理培训计划查医院感染管理科培训计划
要点：培训计划及内容。评分标准：0分：无培训计划；1分：有培训计划，但各种培训一年只有2次；2分：有培训计划，培训次数2次以上，但未对科室开展个性化培训；3分：培训计划完整，不仅有全院性培训，同时对科室进行个性化培训。
(2) 对全院人员进行医院感染预防与控制知识、技能的培训查记录
要点：查培训记录，在岗人员90%以上参加培训。评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录，参加人员70%-79%；2分：有培训记录，参加人员80%-89%；3分：有培训记录，参加人员达90%以上
(3) 工作人员应知晓医院感染预防知识现场抽查医生、护士各1人
要点：抽查医务人员对医院感染管理相关知识的掌握情况，如有回答正确性<85%，可再加考各1名，以较好者为评分。。评分标准：0分：2人回答正确性在60%以下；1分：2人回答正确性在60%-70%；2分：1人回答正确性在80%；3分：2人回答正确性均在85%以上

165 监测重点环节、重点人群与高危险因素，并进行反馈与改进 *(1) 针对手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等主要部位感染，采取具体预防控制措施并实施查感染管理措施，重点查落实
要点：检查目标性监测开展情况，是否有改进措施。评分标准：0分：无预防措施；1分：有预防控制计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有预防控制计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有预防控制计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。
(2) 制定医院感染暴发的报告和处置预案，医务人员掌握医院感染暴发的概念和报告流程查资料并咨询医护人员
要点：查看医院感染暴发报告和处置预案，现场抽查医生、护士各1名。评分标准：0分：无预案或2位均不知晓；1分：有预案，1位不知晓；2分：有预案，2位回答正确性80%；3分：有预案，2位回答正确性90%。
(3) 医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展目标性监测或全院综合性监测查资料，现场查看
要点：查看医院资料了解专职人数（按照每250人配备1名），专职人员上岗2年内应获得岗位培训证书，实地查看办公区域的设施，检查医院感染监测资料。评分标准：0分：专职人员数少于50%或无计算机等基本监测设施或二甲以上医院未开展目标性监测；1分：专职人员数低于50%，有计算机等基本监测设施，开展了2项目标性监测；2分：专职人员数低于75%，75%以上有岗位培训证书，有计算机等基本监测设施，开展了4项目标性监测；3分：专职人员数符合，均有岗位培训证书，有计算机等基本监测设施，开展了4项目标性监测。
(4) 每季度发布医院感染监测信息查看资料
要点：每季度以各种形式发布的监测信息。评分标准：0分：未发布信息；1分：每年发布；2分：每半年发布；3分：每季度发布。
*(5) 对本医院在医院感染管理方面的突出问题采取监测与预防控制措施,有持续改进措施的记录查记录
要点：开展质控检查，防控措施有针对性，有整改措施。评分标准：0分：无质控检查或无预防措施；1分：有预防控制计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有预防控制计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有预防控制计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。

(6) 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息查看资料
要点：根据卫生行政部门要求上报的资料是否能上报、上报的及时性。评分标准：0分：未上报；1分：有部分上报；2分：有上报，但不及时；3分：及时上报。

166 规范多重耐药菌（MDR）医院感染管理 (1) 有多重耐药菌管理制度，并对相关人员进行培训查制度及培训记录
要点：查多重耐药菌管理制度，并进行培训。评分标准：0分：无制度或培训；1分：有制度，无培训；2分：有制度、有培训，未开展全院性培训；3分：有制度，并开展了全院性培训。

(2) 有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率查方案及反馈情况，现场询问
要点：有各种形式的耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。评分标准：0分：无耐药监测；1分：有耐药监测，半年反馈1次；2分：有耐药监测，每季度反馈1次，但无重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；3分：每季度反馈1次，并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。

167 应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物 (1) 有抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；有抗菌药物合理使用管理制度查文件与制度
要点：查看有抗菌药物合理使用的管理组织，有工作职责；有抗菌药物合理使用管理制度。评分标准：0分：无组织或管理制度；1分：有组织、管理制度；2分：有组织、制度，组织很少开展讨论或管理；3分：组织、制度健全，并较好开展抗菌药物的管理。

(2) 有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录查记录、分析资料
要点：检查医院开展合理使用抗菌药物的监管措施及相关记录。评分标准： 0分：无监管措施或记录；1分：有监管措施，但检查1年只有1-2次；2分：有监管措施，有检查2次以上，但对异动抗菌药物无管理；3分：有监管措施，有检查2次以上，并对异动抗菌药物有监管措施。

168 加强重点部门、重点科室的管理 (1) 制定全院和不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录查制度，现场查看消毒隔离措施执行情况
要点：制定全院和重点部门的消毒隔离制度，现场查看3个科室落实情况。评分标准：0分：无制度或3个科室消毒隔离有问题；1分：有制度，但2个科室消毒隔离有问题；2分：有制度，但1个科室消毒隔离有问题；3分：有制度，科室消毒隔离无问题。

(2) 有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等现场查看
要点：抽查3个科室，现场查看环境的清洁度、无菌操作（暗访医生、护士各1名）、仪器的清洁程度等。评分标准：0分：3个科室均有问题；1分：2个科室均有问题；2分：1个科室均有问题；3分：均正确或1个科室有1个小问题。
*(3) 重点部门如重症医学科、新生儿病房、手术中心（室）、内镜室、消毒供应中心（室）、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求现场查看消毒隔离措施与规范操作
要点：抽查1个重点科室按照卫生部的标准实施。评分标准：0分：无质控检查或质控检查未发现问题；1分：有发现问题后的改进计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有发现问题后的改进计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有有发现问题后的改进计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。
(4) 医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品实地查看发热门诊、口腔科、消毒供应中心
要点：现场查看医务人员的防护是否到位。评分标准：0分：2个科室防护用品不齐全；1分：防护用品齐全，但有2人需要时未使用；2分：防护用品齐全，但有1人需要时未使用；3分：防护用品齐全，需要时均使用。
(5) 消毒设备、设施与消毒剂符合国家的有关要求查看资料及现场检查
要点：抽查2项消毒设备、2种消毒液的证件。评分标准：0分：有1项无证件；1分：有证件，2项证件不齐全或未盖红章；2分：有证件，1项证件不齐全或未盖红章；3分：证件均齐全。

绿谷 · 发表于 2011-8-2 09:38:45

院感的评审标准不分医院等级的，你可以到那你们地区的上级医院去取经。

繁花似锦 · 发表于 2012-9-4 17:44:51

太感谢haf123版主的分享内容，对我太有帮助啦！

潘潘QQ · 发表于 2012-9-25 16:16:54

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530406768 · 发表于 2013-6-27 21:04:48

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zgqyjs123 · 发表于 2013-8-1 12:52:14

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enen383 · 发表于 2013-12-17 23:03:45

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hongkanghulibu · 发表于 2014-1-17 09:06:18

这资料太及时，正找呢，谢谢老师，辛苦了！

浮萍需静心 · 发表于 2014-3-4 19:21:29

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745853624 · 发表于 2023-5-16 09:54:23

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