12、医院感染管理与持续改进 | 40 | | | | |
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度 | 3 | 1、根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等，制订医院感染管理各项制度并督查落实；制定医院感染管理工作计划和总结等； 2、医院设立医院感染管理委员会（小组）和独立的医院感染管理部门，各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 3、重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训。 | 1、查落实文件的相关规定，结合现场检查。未制订相关制度扣1分；制度未落实、无组织督查扣1分；无计划、总结扣0.5分； 2、查资料，医院感染管理组织不健全、无专职人员不得分，职责不明确或未履行职责各扣0.5分； 3、院感专职人员无培训扣0.5分（每年）；无在职教育培训计划及未落实各扣0.5分。 | | |
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 | 3 | 1、制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等的控制预案； 2、医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求； 3、手术室、供应室、儿科、重症监护室、血透室等重点部门布局符合要求。 | 1、无控制预案扣1分； 2、现场检查，1项不符合要求各扣0.5分。 | | |
（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度 | 5 | 1、制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染暴发及时上报院感科，对医院感染发生状况进行调查、统计分析；根据病原体传播途径，采取有效的控制措施； 2、开展目标监测，有监测资料、分析评价等； 3、医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况； 4、医院必须对手术室、内镜、口腔、产房、血液透析室、儿科等重点部门消毒、灭菌效果进行监测。 | 1、无监测及报告制度扣1分；未及时报告扣1分；无调查、统计分析、控制措施各扣0.5分； 2、未开展目标监测扣1分；未分析评价扣0.5分； 3、查监测资料，缺1项扣0.5分；查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施，未制定重点部位预防方案及有措施扣0.5分（1个部位）； 4、查监测资料，未监测扣1分；监测不符合要求未查找原因与评价扣0.5分。 | | |
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 | 25 | 重症监护室： (1）感染病人与非感染病人分开安置； (2)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施； (3)麻醉器具应一用一消毒或灭菌；新生儿病房(室)：入口处应设置洗手或手消毒设施； 产房： (1)设有普通产房及隔离产房； (2)无买卖胎盘； (3)对可造成传染病传播的胎盘按照医疗废物处置； 母婴室： 有专用婴儿沐浴池；婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液等不得交叉使用； 内窥镜室： 认真落实卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。 | 1、随机抽查5个重点部门或科室，现场检查（1）-（6）及考核医护人员各2名，1人不符合要求各扣0.5分，每个部门、科室限扣3分； 2、随机抽查5个专科，发现不符合要求，一项扣0.5分，每个专科限扣3分。 | | |
| | 血透室： （1）认真落实《血液透析器复用操作规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化操作规程》等规定； （2）建立并落实热源反应监测并追踪随访制度； 导管室： （1）按手术室要求进行管理； （2）正确处理使用后可复用与不可复用的医疗器械； 检验科：
(1)采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废物容器；
(2)高危废弃标本须就地无害化处理； (3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果； 消毒供应室： （1）符合卫生部《消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》规定； (1)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，灭菌物品符合要求；对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施； (2)无菌包符合要求，无菌物品存放有序； (3)消毒员必须经培训后上岗。 | | | |
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、做好卫生洗手和手术洗手 | 2 | 1、医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求；须遵守消毒灭菌原则及操作规程。 2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 3、遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒符合要求。 | 1、现场检查及提问，一人不符合要求扣0.5分。 2、现场检查，1项不符合扣0.5分。 3、现场检查及考核，一人不符合扣0.5分。 | | |
（6）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测 | 2 | 1、有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况。 2、开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。 | 1、查看抗菌药物合理使用制度、方案及措施，缺1项扣0.5分；无分析与评价扣0.5分；未开展检查扣1分。 2、查资料，未开展扣1分。 | | |
根据贵院的实际情况请参考以上考评方法吧！
发表于 2011-7-8 10:30
发表于 2011-7-8 21:47