关于刀砍伤清创术后的切口感染诊断的讨论

紫陌红尘

例：患者，男，24岁，因全身多处刀砍伤3小时入院，因创面多、出血多，清创手术历时6小时，术后一直有使用抗菌药物，于3-4天左右出现创口流脓现象，诊断考虑切口感染。
按现行标准，考虑创口感染应该问题不大，但这个是院外还是院内，我觉得有待大家讨论。我们科室内部也有分歧，一种说法：按入院后手术已超48小时，认为是要考虑院内的，一种说法：这个患者创面多、出血多、清创时间长，因此入院当天已处在类似于感染的潜伏期且按病情来讲的话，细菌跟院外的创口污染直接相关，应属院外，请大家发表自己的见解，您认为这种情况该如何处理呢？
附上外科学上创伤的沾染创口的说明：指沾有细菌，但未发展成感染的伤口，应该就是我们说的污染创口，一般认为伤后8小时内处理的伤口属此类，但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间有关。如伤口沾染严重或细菌毒力强，在4-6小时即可变成感染，不宜按沾染伤口处理。

星火

回复 1# 紫陌红尘


    做细菌学诊断，看是否耐药菌等，综合判断医院感染切口？

幸福

例：患者，男，24岁，因全身多处刀砍伤3小时入院，因创面多、出血多，清创手术历时6小时，术后一直有使用抗 ...
紫陌红尘 发表于 2011-7-7 21:51

                               
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我的个人意见是属于院内感染。

清风拂面

我也认为是院内感染，毕竟手术是在医院做的

男丁格尔

回复 1# 紫陌红尘


     这样的情况比较复杂，但就我这几年在手术室抢救的大型综合创伤患者术后回访看，除了死亡的，像您叙述的这样的情况，在三级医院，是比较少见的，应该属于院内感染，或者术中、术后，亦或是围手术期整体处理欠妥当。   
     但是这样复合伤的患者，本身自身情况就比较复杂，有些状况的发生也是在所难免。比如，我印象最深的患者，一个女的，35岁左右，车祸，复合伤，先后做了三次大手术，第一次是入院抢救，后两次都是下肢创面的绿脓感染，行的清创高位截肢术。但是这个患者，受伤原因是：碰瓷。（我不知这样的说法，是否全体会员都能理解）入院后血液检查，除了HIV，其余感染征指标全部阳性，梅毒强阳性，吸毒史。所以，这样的院内感染的发生，在所难免。
   具体问题，具体分析咯。教科书、指南、标准，都是一个指导性的东西，关键还是要结合临床。

边境线

我也认为是院内感染，毕竟手术是在医院做的，不能说感染伤口处置后就必须感染吧。

缓缓轻风

“创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用"创口感染"一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。”《医院感染诊断标准(试行)》

是院内感染，但不是“切口感染”，算“皮肤软组织感染”。

王淑祥

赞同楼上的观点。认为是院内感染。

妍妍

同意各位老师的见解，我也觉得是院内感染，不过要做细菌药敏哦。

姬国晴

应该算是院内感染，但应该不是切口感染。

青霉素

回复 1# 紫陌红尘


    对于这部分病人的感染归属一直存在争议，因为细菌可以来源与院外，当然也可以来源与院内。
作细菌培养看药敏结果，耐药菌常规思维是来源于院内，否则就是院外。
这类创口经过积极处理（清创，抗菌药物使用....），常可以避免感染，但不是不会感染。
现在大家吧这部分感染的病例归于医院感染（不管是院外还是院内获得，因为院外获得可以认为经过清创和治疗控制，感染是院内处理有问题）
一般、污染创口感染率10%以上，而感染创口可达40%。

紫陌红尘

虽然我认为按照创伤的时限来讲，应该是按感染创口对待，但因为潜伏期不明确，所以我跟7楼意见一致，是院内感染，但不是“切口感染”，算“皮肤软组织感染”，也是这么跟临床医师沟通的，但我们科内讨论的时候科长仍认为是切口感染，因此最终以切口感染定下，我保留自己的意见。

liuping

回复 7# 轻风
同意版主的意见，应该属医院感染，不是手术部位感染，归皮肤软组织感染。不能理解为污染伤口就一定要感染，正确的清创及术后的处置也很重要。

gemao

根据外科学原理：急诊创伤手术在外伤后6小时内进行清创的伤口应按照清洁切口计算；如清创时已经有污染的创口（如创口内有异物，创面已经污染不能清洗干净）的按照污染切口处理，创面不应该缝合，敞开延期愈合。
上面的病例，创伤后到清创的时间3小时，应考虑到当时清创的情况，如果伤口已经有污染，按照3类切口计算。创口内的细菌培养是否是医院内常见菌？如果是，院内感染可能性大，如果不是，创面清创不完全可能性大。在医院里发生的不能都按照院内感染看，特别是急诊手术。
另外，急诊清创是否要使用抗菌药物？
个人认为需要。
创面细菌感染的发生往往是在术中被细菌污染，细菌经过4-6小时倍增才能造成感染，因此抗菌药物预防性使用的目的是抑制手术中污染细菌的繁殖、倍增。外伤发生时，细菌随外伤已经污染体内组织，因此，清创前最好给予一剂抗菌药物进行预防。清创清洁与否是已经在手术台上的事情，术前不给于，术后发现是三级伤口，再使用抗菌药物等于事后诸葛亮，肯定会造成感染。

紫陌红尘

同意您的观点，污染创口不等于一定感染，但是感染了是不是就一定是清创和术后的处理不当呢，虽然我也不否认有这个可能性，但我也不赞同。

xinpeiquan

回复 7# 轻风


    同意7＃的意见。

沧浪之水

赞同7楼轻风老师的观点！ 该病例是院内感染，但不是“切口感染”，算“皮肤软组织感染”。

当归百合

谢谢各位的意见，学习了

阳光

gemao 发表于 2011-7-10 17:16

                               
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根据外科学原理：急诊创伤手术在外伤后6小时内进行清创的伤口应按照清洁切口计算；如清创时已经有污染的创口 ...

葛老师，您好。关于您所说的“根据外科学原理：急诊创伤手术在外伤后6小时内进行清创的伤口应按照清洁切口计算；”，您的意思是说这类病人的手术切口应归入Ⅰ类切口？

荷塘月色

工作中经常遇到这种病例，同意诊断为皮肤与软组织感染。