开放性伤口的时间界定

月亮蒙胧

关于开放性伤口是否属于医院感染论坛上一直有讨论，我也搜索了网上、查看了一些书本资料，今天偶看了“三基”书，发现了一道问答题:
              为什么对开放性创伤特别强调进行早期的清创缝合处理？
     开放性创伤后6-12小时以内，污染伤口的致病菌仅停留在伤口表面和浅层，尚未向深层侵入，此时如能及时清创处理，将伤口内可导致感染的异物、失活组织及污染的病菌等彻底清除，使污染而未感染的伤口变成清洁伤口，并行一期缝合，即可使伤口一期甲级愈合。
         清创缝合是治疗开放性创伤最基本、最有效和最重要的手段和方法。
疑问1：三基的解答是否可作为“开放性伤口在12小时内经医生处理后出现的感染算院内感染”的解释呢？
疑问2：如果上述解释可成立的话，那么开放性伤口的病人在到达医院时已经10小时了，经检查、术前准备、预防用药到清创缝合已超过12小时了，还能算院内感染吗？
疑问3：开放性伤口病人在当地卫生院已进行预防用药和清创缝合后再转到本院（12小时内），3天后出现感染能算院感吗？
          以上问题是一直困扰水平有限的我，希望老师们能帮我解开困惑！

lwm

我觉得开放性伤口如果发生感染，能否定性为院内感染，时间节点不能作为唯一的判断依据。
    理由是：1.开放性伤口的开放、损伤、污染程度不一；
            2.清创缝合的水平、效果不一。
    结合以上两点理由，感染的成因就变得复杂。

边境线

我觉得还是要有时间限制，正如月亮蒙胧老师说：开放性创伤后6-12小时以内，污染伤口的致病菌仅停留在伤口表面和浅层，尚未向深层侵入，此时如能及时清创处理，将伤口…………即可使伤口一期甲级愈合。
理由：时间过长，增加了伤口暴露接触外界时间，自然增加了感染机会，抗生素使用原则中规定：手术时间＞3小时的，术中追加一次抗菌药物。

月亮蒙胧

回复 2# lwm


    我觉得开放性伤口诊断为院内感染时间限制是必须的，而伤口的损伤、污染及清创缝合的水平主能作为个参考；
    理由是：1、开放性伤口（污染伤口）如果超过了一定时间，致病菌就会侵入组织深层，到时就不是污染伤口而是感染伤口了，而感染伤口的用药等就不在此范围内了。
         2、如果损伤重的、污染程度大的那么也会由相对高资历的医生来处理，并使用相对高级的抗生素（或联合使用抗生素）了。
         3、清创缝合的水平、效果更不能成为感染的理由了，这也是目标监测要统计医生手术感染率的一个原因吧？
       4、“三基”书应该是全国通用并认可的工具书？如果它的解释有问题为何使用那么长时间没人提出异议呢？
    以上说法能否过得去，请老师指正！

lwm

我的意思是“时间节点不能作为唯一的判断依据”，而并非说完全不参考时间。
再说我的理由之一：“开放性创伤后6-12小时以内，污染伤口的致病菌仅停留在伤口表面和浅层，尚未向深层侵入，此时如能及时清创处理...”，是否所有的开放性创伤都符合以上情形呢？就象教科书上对所有疾病症状体征的描述，都是基于典型的、普遍的描述，而临床上，绝不会每个患者都百分百地符合；
理由之二：清创缝合的水平、效果参差不一是客观存在的，但完全也有可能都是合格的。特别是外院已经作过处置的，我们可能更加难以判断它的水平、效果。"...此时如能及时清创处理，将伤口内可导致感染的异物、失活组织及污染的病菌等彻底清除，使污染而未感染的伤口变成清洁伤口，并行一期缝合，即可使伤口一期甲级愈合","即可"?我觉得这结论是武断了点。即使感染可作为院内感染，这个结论仍不能作为一个真理。临床上，影响伤口愈合的因素，难道只有“异物、失活组织及污染的病菌”那么简单？
综上所述，所以我觉得具体问题还是要具体分析。

月亮蒙胧

回复 5# lwm

谢谢老师的分析，那对于开放性伤口的感染怎样才算院内感染？医院感染诊断的手术切口或皮肤软组织感染都觉笼统，又要做培训了，我还是很迷惑！

lwm

应该参照《医院感染诊断标准》中对皮肤和软组织感染的定义要求，进行综合分析。

yhy8562243

回复 1# 月亮蒙胧

听外科医师说开放性伤口有个时间界定，超过这个时间才能算院感。今天才弄清具体的时间和理由了。谢谢！

月亮蒙胧

回复 7# lwm


    实在不好意思，我是个较钻牛角的人，个人认为就是因为《医院感染诊断标准》解释得有点含糊，未能在时间和院外处理进行分析，那解释我在培训讲解时不能说服医生，过后我自己也说服不了自己，什么事都应有个标准，如果出现综合分析就会出现公有公理，婆有婆理的局面，我们外科老主任和我一样都爱上较真！

月亮蒙胧

回复 8# yhy8562243

谢谢支持，此事还在讨论正！欢迎拍砖!希望越辨越清！

绿谷

我觉得很难界定，是否发生感染要看病人清创时的情况，如确实很难判断，不如清创时送个培养与日后真的发生感染时培养的细菌是否一致，如一致不考虑院感。

lwm

《医院感染诊断标准》的条文是指导性的，没有临床上的具体描述和实验室依据，我们在论坛上是不一定下得了结论的。根据《医院感染诊断标准》对医院感染的定义之一“无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染”，还应当对病原体的潜伏期进行分析确认。所以我还是那句话：“具体问题还是要具体分析。”

月亮蒙胧

我相信老师肯定是知识渊博的人，但因为临床那么多手术病人，我们不可能做到每例手术都具体情况具体分析吧，还有管床医生如果不上报我们还要回顾性去调查吗？我们能做到病原体潜伏期分析这步吗？如果有不送检的只有临床症状的能诊断吗？再如果外科医生说12小时内，我们说48小时内我，我们能说能外科医生或外科医生能说服我们吗？还遇到一种情况：有一专家来检查说查漏报率，就存在我说是他说不是，他说是我说不是的时候，呵呵！

真的希望能辨清！

lwm

但其实很多事实确实辨不清，除了一些很明确的事例。否则医学怎么叫“经验科学”？
碰到这种情况怎么办呢？我们可以参照“证据规则”来处理。法院判决也有搞不清真实状况的时候，它就依据“证据规则”来判断，哪个证据足、道理强，就采信支持哪个；这在法律上叫“法律事实”，而当时的实际情况“客观事实”是不一定同“法律事实”相符的，但法院支持的就是“法律事实”---因为在现实中，是不可能搞清每一样事实的，只能通过“证据规则”来判断。就象医疗事故处理中对医疗文书的举证规定。
我想我们一样可以参照这个原则。

月亮蒙胧

所以说到院感漏报也很难辨清？现遇到一病例：患者于2小时前坐于船边时被另一艘铁船撞到并压伤致左小腿肿痛、伤口流血、活动功能障碍，送往当地医院予伤口简单包扎、木板外固定制动患肢，后送我院就诊。查：左小腿中下段大面积皮肤挫裂伤，创缘不整，可见胫腓骨粉碎性骨折并外露，肌肉、神经、血管严重挫伤，伤口污染严重，活动性出血，左小腿活动功能障碍，左足背动脉可触及，搏动微弱，到院后3小时行左小腿严重挤压伤清创+胫骨骨折复位支架外固定+腓骨骨折克氏针内固定术，3天后切口感染，能算院感吗？帮我分析下！谢谢！对于漏报病例老师您是怎样管理的？

lwm

可惜我是卫生局的，我无法具体回答“月亮蒙胧 ”老师提出的“对于漏报病例您是怎样管理的”的问题，请论坛各位老师发表高见。
但对于以上的病例，基于以上有限的资料，我目前倾向于认为不算院感。

月亮蒙胧

呵呵，原来是上级领导呀！多有冒犯请原谅，此病例就是质控查出来我说不是他们说是的时候。谢谢领导的指导！

巧儿

回复 6# 月亮蒙胧


   开放性伤口只要是在首家医院发生感染都应该是医院感染，只是这种感染是难以预防的医院感染，如果是外院转来的就要看情况了

月亮蒙胧

回复 18# 巧儿


    我还想知道为什么能诊断是医院感染？依据出自哪里？我们外科医生还说到一个词“挫灭伤”，说这种伤是不可避免要感染的，我也想论坛的老师们帮我分析一下，是否有这说法。

lwm

唉，不要说什么领导，在论坛上大家都是我的老师。我在工作中也比较关注院感，有空时经常会上论坛来充实自己的知识。
以上的病例，一正是外院已做过初步处置再转来；二是伤口污染、损伤严重即“挫灭伤”，以目前的清创技术可能无法达到彻底消除污染的目的，所以我倾向于认为不算院感（至少不是我院发生的院感）。但我觉得要进一步分析，最好还是提供更多的“证据”，譬如抗生素是如何应用的等等。当然有微生物的培养就更好了。