重视外科感染的防治(转贴)

鬼才

外科感染一直是医院感染中的一个重灾区，如何做好外科感染的预防和控制是医院感染管理者的一项重要任务。丁香园网站发表这篇杨春明教授的《重视外科感染的防治》一文，值得一读，特为推荐，希望会员们认真学习。

重视外科感染的防治

大连医科大学附属第二医院　杨春明

　　外科感染是指单独使用抗菌药物解决不了而需外科治疗的以及与外科手术相关的感染。其主要特点是皮肤或黏膜屏障破损，多种致病微生物从破损部位入侵致病。院内发生的外科感染最常见的是外科切口部位感染（SSI），以及发生在外科患者中的导管相关血流感染（CRBSI）、肺炎和泌尿道感染。

　　1　发病机理
　　关于外科感染的发病机理，近年来有许多研究进展。造成外科感染的高危因素中，不合理使用抗生素是重要原因，滥用抗生素使许多病原菌对抗生素的耐药性增加，耐药菌株感染日益多见。免疫抑制剂的使用，也增加患者对细菌的易感性。麻醉药物会作用于患者机体的免疫系统，影响围手术期的免疫反应。手术操作所致的应激反应能增加外科感染的危险。在宿主抗感染防御机能方面，手术和创伤引起的炎症反应，和这种炎症反应刺激而造成的“第二次打击”，是重要的机体损伤模式，它所致的全身炎症反应综合征（SIRS），可造成机体免疫监控丧失，引起免疫应答障碍，使炎症加剧，细菌易入侵致外科感染。从临床角度看，当以下指标有2项时即为SIRS：①体温>38℃或<36℃；②WBC>12×10^9/L或<4×10^9/L，且杆状核>10%；③脉搏>90次/min；④呼吸增快，>20次/min，或PaCO2<32mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如SIRS合并致病细菌入侵，即发展为脓毒症（sepsis），加剧者进一步发展为严重脓毒症、脓毒性休克甚至多器官功能障碍综合征（MODS），约有26%的SIRS发展为脓毒症，7%死亡。
　　2　外科切口部位感染（SSI）
　　SSI是最为常见的外科感染，是近年美国疾病控制和预防中心（CDC）提出和发展的一种概念，它包括了任何一种发生在手术部位的感染。主要分为3类：①浅表SSI，发生在切口皮肤和皮下组织，最常见，占47%；②深层SSI，感染扩展到肌肉和筋膜，占22%；③器官/间隙SSI，如腹腔脓肿、脓胸、关节间隙感染，占31%。对SSI的诊断并非易事，仅有46%在住院期诊断出；16%在出院时诊出；还有38%在再入院或随诊时做出诊断。
　　SSI的发生与外科切口种类密切相关，按照手术过程中创口可能被致病细菌污染的机会和情况，手术切口可分为Ⅰ（清洁）、Ⅱ（清洁-污染）、Ⅲ（污染）和Ⅳ（污秽）4类，这种分类可粗略估计出不同切口发生感染的几率，4类切口的感染率分别约为2.1%、3.3%、6.4%和7.1%。对于外科感染，特别是SSI的预防可从三方面着手，一是患者本身，在术前将宿主的抵抗力提高到最佳境地；二是手术操作要轻柔细致，减少操作，降低病原菌入侵机会；三是加强围手术期处理，包括预防性使用抗生素、防止异物和无生机组织残留、缩短手术时间、减少输血、合理准备消毒切口、术中维持患者巨噬细胞的功能、禁烟、做好手术室环境管理等。
　　预防性使用抗生素是降低SSI发生率的一种重要手段，对它的评价可认为是继青霉素使用后，最有希望减少SSI发生的措施。但对它的使用经历了一个逐渐加深认识的过程。早在上世纪60年代，常在手术后使用抗生素预防感染，显然很难凑效；接着又将一些抗生素仅用于有感染危险几率的患者，结果发生感染的机会反而增多；后来通过大量动物实验和患者试验组研究，发现只有在创口发生污染前（手术切口切开前）给予抗生素才会减少SSI。进一步研究还发现预防性抗生素的理想给药时间是手术开始前不久，这样才会使手术时血内和组织内的抗生素浓度达到最高值，起到预防作用。Steinberg等对29所医院随机4472例患者的研究结果显示，手术切口切开前30min内给予抗生素的感染危险率为1.6%，低于切开前30～60min的2.4%。如手术时间长，可在手术开始后4h追加一剂用药；这在全组中占21%。Weber等进行了6540例前瞻性试验组研究，结果显示手术切口切开前30～75min是最理想的给药时间，而30min以内和75min以上均有较大的感染危险；给药方法是将所用抗生素溶于20ml生理盐水内，在2～5min内于静脉注入。著名抗感染外科专家Alexander在最近的一篇编者按语中引用了43809例的研究结果，认为手术切口切开前1h内给药最为理想。
　　预防性使用抗生素的适应证为Ⅱ、Ⅲ类切口，对Ⅰ类切口的使用仍有争议，有人认为清洁切口使用抗生素可能降低感染率，但这类患者的感染率底线也是低的，再加上经济负担、易出现耐药菌株和药物不良反应，权衡得失并不合理。但也有一些Ⅰ类切口手术一旦发生感染后果严重，如开放性心脏手术，关节置换、人造血管置入、开颅手术等，宜应用预防性抗生素。所选择的抗生素必须对相关病源菌起杀菌或抑菌作用，如结直肠手术需要抗革兰阴性菌和厌氧菌抗生素。此外也应注意预防性抗生素与第一线治疗性抗生素的不同，如亚胺培南对革兰阴性菌和厌氧菌有治疗效用，但并不推荐作为预防性用药。一般来说，选择一代头孢菌素用于非厌氧菌污染手术的预防，而二代头孢菌素则用于可能被厌氧菌污染的手术。
　　最近Alexander提出减少外科感染的9条值得注意的技术性问题，除预防性使用抗生素外，主要有：①手术前数小时使用肥皂及双氯苯双胍已烷（洗必泰）清洁手术区域皮肤，可减少表浅微生物90%；②合理和严格的皮肤准备程序，剪毛或推子剪毛比剃毛好，可减少损伤皮肤和发根毛囊，无毛发处不剪毛，手术前即刻剪毛比术前去毛更好；③在消毒皮肤后，使用手术切口区域的贴膜，可防止细菌感染切口；④手术中尽量减少组织损伤，去生机组织易于细菌繁殖；⑤缝合时使用单丝缝线闭合创口；⑥连续缝合比间断缝合好，可减少对血运的阻断；⑦不要在切口局部使用抗生素，如多次局部应用还会带来一些危险。
　　如何保持患者在手术过程中维持正常的巨噬细胞的功能，也是值得注意的问题，近年的研究显示低氧血症、低温、高血糖等都会增加SSI，这与损伤巨噬细胞功能有关。Qadan等最近复习文献2167篇，发现有5篇为前瞻对照试验，共3001例患者在围手术前供氧到手术部位（85%吸入氧），并随访30d，结果显示可明显降低SSI的发生率，给氧组SSI发生率为9.0%，对照组为12.0%，使感染危险率降低25.3%。Rogers等还复习了围手术期高血糖对手术后外科感染的影响，他认为手术创伤应激是引起高血糖的主要原因，无论糖尿病抑或非糖尿病患者均如此。应激可使体内类固醇、胰高糖素、生长激素和肾上腺素均升高，急性高血糖可增高炎症因子水平，降低免疫功能，损伤内皮细胞功能，影响创口愈合，增加SSI的发生。非心血管手术患者，如在术前测定血糖达到糖尿病水平时，其术后30d内的并发症发生率和死亡率分别比血糖正常者高出2.1倍和1.7倍。非糖尿病外科患者血糖也是估计术后并发症的一种指数，一项103例外伤治疗组回顾性分析显示，术前血糖控制不好者，其术后并发症的发生率升高31.6%，死亡率升高22.2%；如术中注射胰岛素控制高血糖，可降低SSI发生率以及死亡率。
　　3　导管相关血流感染（CRBSI）
　　CRBSI是近年内引起重视的外科感染，尤其在ICU更易发生，CRBSI的发生率在不同导管中是不同的，如周围静脉导管为0.05%，动脉导管为0.17%，血透导管为0.24%，中心静脉导管最多，占全部CRBSI的90%以上。在美国每年有1500万中心静脉插管，每年发生CRBSI达25万例。菌落形成是指在导管尖端、皮下段或体外中间段出现多于15个菌落形成单位（使用半定量培养和定量培养方法）。而CRBSI是指在48h内，同时发生了同一菌株的导管菌落形成和周围静脉血至少一次培养阳性的情况；而美国CDC的定义还包括了临床特点，如出现发热、畏寒和低血压症状，无其他感染的菌血症，对于凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌则需2次培养阳性。对于CRBSI的防治措施，包括：①医护人员加强手的卫生；②选择不易感染的插管部位（腹股沟和股部的CRBSI发生率比锁骨下静脉高出2倍以上）；③使用洗必泰消毒皮肤可降低感染率50%；④使用抗感染封闭导管系统；⑤加强插管后的维护等。
　　目前在外科实践工作中还存在着许多抗生素使用不合理问题，如：①预防性抗生素使用比例过高，有的达90%以上，对Ⅰ类切口使用率也高；②过多应用喹诺酮类药物，但细菌对其耐药性较高，不易用于预防SSI；③围手术期也常用联合用药，其实联合用药仅用于严重外科感染或单一抗生素无效时；④抗生素用量超标，用药时间过长，用药时机太迟，许多都在手术结束后用药等。更为值得注意的是，对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染重视不够，当前MRSA已成为外科感染，尤其是SSI的主要致病细菌。Anderson最近对MRSA引起的SSI临床和经济预后做了多中心交叉研究，显示在278例金黄色葡萄球菌引起的SSI中，有150例（54%）为MRSA引起，其并发症发生率高、住院时间长、经济花费大，这是值得进一步研究和探讨的难题。
　　4　超级细菌（super bug）
　　最近《柳叶刀·感染病》（Lancet Infectious Diseases）报道了“超级细菌”的病情，2010年8月31日英国一所医院13名新生儿受到超级细菌感染，造成1例不足3个月的婴儿死亡，这些婴儿感染的细菌都对抗生素产生了耐药性，而造成感染的超级细菌包括了大肠杆菌、肺炎克雷伯细菌和MRSA。经分析，超级细菌中含有一种新德里金属β-内酰胺酶（NDM）-1的抗药基因。虽然超级细菌感染的病例多来自印度和巴基斯坦等南亚国家，但NDM-1对全球公共健康构成巨大潜在威胁，WHO驻华代表已提醒人们：“超级细菌可能向更多国家蔓延。”我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，细菌整体耐药性甚至高于发达国家，更提醒我们在外科防治感染中要审慎使用抗生素。

有缘

认真拜读学习了，1、手术前数小时使用肥皂及双氯苯双胍已烷（洗必泰）清洁手术区域皮肤，可减少表浅微生物90%；2、合理和严格的皮肤准备程序，剪毛或推子剪毛比剃毛好，可减少损伤皮肤和发根毛囊，无毛发处不剪毛，手术前即刻剪毛比术前去毛更好；3、预防性抗生素使用比例过高，有的达90%以上，对Ⅰ类切口使用率也高；这几条对外科手术部位切口感染密切相关，但院感科天天呐喊没人听。要多部门协作才能做好。不知哪家有好的经验交流

lwk6088

两位老师提供的资料和分析都很有价值，学习了。

海棠依旧

认真拜读了，写得很好！有效降低SSI，必须重视和落实规范中的每一个步骤！

shanesteven

这个老师真厉害

1065327765

我正在为我们I类手术切口感染率超标发愁呢，论坛真好！